Ревматизм у детей симптомы и лечение

Содержание
  1. Почему возникает ревматизм у ребенка: основные причины
  2. Причины
  3. ПРИЧИНЫ
  4. Токсико-иммунологическая гипотеза:
  5. Суставная
  6. Виды ревматизма
  7. Фазы и классификация по степени активности
  8. Классификация по длительности патологической симптоматики
  9. Ревматизм суставов
  10. Ревматизм сердца
  11. Ревматизм нервной системы
  12. Лечение детского ревматизма
  13. Особенности детского ревматизма
  14. Причины детского ревматизма
  15. Причины ревматизма
  16. Общая информация
  17. Признаки ревматизма у детей
  18. Антибиотикотерапия
  19. Противовоспалительная терапия
  20. Первичная профилактика
  21. Вторичная профилактика
  22. Симптомы и признаки патологии
  23. СИМПТОМЫ
  24. Допомога фахівця
  25. Причини дитячого ревматизму
  26. Диагностика
  27. Большие критерии:
  28. Малые критерии:
  29. ЛЕЧЕНИЕ
  30. Стационарное
  31. В санатории
  32. Диспансерное наблюдение
  33. Первый этап
  34. Второй этап
  35. Третий этап
  36. Общие мероприятия:
  37. Медикаментозная терапия
  38. Побочные явления терапии:
  39. Немедикаментозное лечение
  40. Медикаментозное лечение
  41. Лечебная физкультура
  42. Физиотерапия
  43. Опасность ревматизма и возможные осложнения
  44. ПРОФИЛАКТИКА
  45. Немедикаментозные методы профилактики:
  46. Прогноз
  47. Резюме для батьків

Почему возникает ревматизм у ребенка: основные причины

Ревматизм всегда развивается после перенесенных инфекционных болезней, вызванных стрептококками группы A. Это могут быть:

  • ангина — воспалительный процесс в ротоглотке, поражение миндалин (преимущественно небных);
  • фарингит — воспаление глотки, в которое вовлекаются лимфоидные ткани и слизистые оболочки;
  • скарлатина — инфекционная патология, имеющая воздушно-капельный путь передачи и характерные особенности (острый тонзиллит и мелкая сыпь красного цвета в виде точек);
  • тонзиллит — хроническое поражение небных миндалин с признаками воспаления.

Ревматическая лихорадка – это осложнение воспаления горла, вызванное стрептококковыми бактериями группы А. Считается, что ревматическая лихорадка и её самое серьёзное осложнение – ревматизм сердца у детей, являются результатом иммунного ответа. Однако точный патогенез остаёся неясным.

При ревматической лихорадке организм нападает на собственные ткани. Эта реакция вызывает распространённое воспаление по всему телу, что является основой всех симптомов ревматической лихорадки.

Причины

Существуют две разные теории о том, как бактериальная инфекция горла влияет на развитие болезни.

ПРИЧИНЫ

Причиной ревматизма считается гемолитический стрептококк. Возбудитель оказывается в организме через носоглотку воздушно-капельным путём. Заболевание прогрессирует после инфекционного поражения, которое не лечилось с помощью антибиотиков, но только у тех, у кого слабая иммунная система. Как правило, около 2% детей с ревматизмом, ранее переболели стрептококковой инфекцией.

В связи со сбоем иммунной системы, вырабатываются антитела направленные против своих клеток соединительной ткани, вследствие чего страдает соединительная ткань внутренних органов.

Ребёнок может заразиться от взрослого члена семьи, который инфицирован стрептококком. Неокрепший иммунитет ребёнка до года не может пока справиться со многими болезнями, поэтому заболевает. Также причинами могут служить инфекционные заболевания рта, кариес, синусит, хронический тонзиллит или болезни мочеполовой системы. 

Дополнительными факторами для развития данного вида заболевания, могут быть переохлаждение, неправильное питание, частое утомление, наследственная предрасположенность. Частое заболевание ОРЗ и ангиной – тоже причины ревматизма.

В развитии ревматизма ключевую роль играет носоглоточная инфекция, вызванная определенными штаммами стрептококковой бактерии. Доказано, что патогенный микроорганизм относится к группе А.

В конце прошлого столетия была сформулирована токсико-иммунологическая гипотеза патогенеза заболевания. Эксперты Всемирной Организации Здравоохранения определили 2 основных звена в формировании ревматизма.

Токсико-иммунологическая гипотеза:

  • Поражение сердечной ткани продуктами жизнедеятельности и токсическими ферментами, выделяемыми стрептококками.
  • Развитие аутоиммунного воспалительного процесса вследствие схожести антигенной структуры кардиомиоцитов с некоторыми штаммами возбудителя. Такая близость позволяет не только длительное время пребывать стрептококкам в организме человека, но и делает клетки сердца мишенью для собственных специфических иммунных комплексов.

Патогенез детского ревматизма не имеет кардинальных отличий от вышеизложенной гипотезы.

Помимо стрептококковой инфекции носоглотки, в развитии ревматизма у детей большую роль играют предрасполагающие факторы, к которым относятся:

  • генетическая предрасположенность;
  • наличие очагов хронической инфекции в ротовой полости или органах дыхания;
  • дефекты иммунной системы ребенка;
  • эндокринная патология.

​Вторичный этап профилактических мероприятий предупреждает повторения ревматизма и его дальнейшего прогрессирования.​

​Если у ребёнка ревматизм, то анализ покажет большое число лейкоцитов и нейтрофильных лейкоцитов, а также повышенное число СОЭ.​

​В том случае, если болезнь затрагивает нервную систему пациента, то возможны проявления психического расстройства.​

​Причины развития детского ревматизма различны. В основе развития болезни лежат 2 основных фактора: инфицирование организма бета-гемолитическим стрептококком группы A и изменение реактивности детского организма.

Известно, что бета-гемолитический стрептококк вызывает следующие заболевания: ангину, хронический тонзиллит, фарингит, скарлатину. Если лечение вышеперечисленной патологии проводилось неадекватно, могут формироваться хронические очаги инфекции.

Именно они являются основной причиной развития ревматизма. ​​.

Для лечения ревматизма у детей смешать 100 г свиного вытопленного нутряного жира с содержимым трех баночек вьетнамского бальзама Золотая звезда», смазать малыша этой мазью, минуя область сердца, и обернуть ребенка мягкой простыней.

​​5,00​​Прием пенициллина осуществляют в продолжение 2 недель. ​​Болезнь сердца определяется в 75% случаев.

Сердечные жалобы больше всего выражены в учащённом биении сердца, одышке, других сердечных нарушениях. Кроме этого нередко пациент чувствует усталость, изнеможение, общее недомогание, утомляемость.

​Дополнительными факторами для развития данного вида заболевания, могут быть переохлаждение, неправильное питание, частое утомление, наследственная предрасположенность. Частое заболевание ОРЗ и ангиной – тоже причины ревматизма.​

  • ​Более редкими симптомами ревматизма у детей врачи называют ревматические пневмонии, нефриты, гепатиты, поражения кожи (ревматические узелки) и т. д.​

​Ревматизм у детей при своевременной диагностике поддаётся лечению. Тем не менее болезнь лучше предупредить, чем лечить. Профилактика ревматизма у детей направлена на общее укрепление и развитие организма.​​Для установления точной клинической картины лечащий врач прописывает ряд обследований.​

​На третьем этапе осуществляют наблюдение за состоянием ребенка для своевременного обнаружения повторной активации ревматизма.​

​врачебный осмотр ребенка;​​У детей, больных ревматизмом, в крови обнаруживаются антистрептококковые антитела. Эти антитела являются агрессивными к собственным тканям организма.

Они тропны к соединительной ткани. Другие возможные причины заболевания включают в себя наследственную предрасположенность, снижение резистентности организма к стрептококкам.

Последние, находясь в организме ребенка, продуцируют факторы патогенности: эритрогенный токсин, стрептолизин, протеиназу, гиалуронидазу. Микробные клетки способны синтезировать вещества, которые поддерживают на постоянном уровне воспалительный процесс.

К ним относится пептидогликан, липотейхоевая кислота. ​

​Рецепт 6​

​из 5​​Если имеется тонзиллит в хроническом виде, то врачи увеличивают лечение пенициллином либо в дополнение применяют иной антибиотик, например амоксициллин, цефураксим или макролиды. Подбор препарата делают, учитывая возраст пациента.​​Стандартные признаки патологии – лихорадка, общая усталость, интоксикация, острые головные боли, а также боль в зоне суставов ног и рук.​

​В процессе заболевания рушится соединительная ткань, и страдают многие внутренние органы. Проявляются всевозможные клинические признаки, в зависимости от формы патологии и наличия осложнений.​

Суставная

​Лечение ревматизма у детей должно проводиться в три этапа: стационарный, санитарно-курортный и диспансерный.​

​Ребёнок должен получать полноценное питание, достаточное количество белков, витаминов. Рекомендуются ежедневные прогулки на свежем воздухе.​​Общий анализ крови (берётся из пальца).​

Ревматизм — це інфекційно-алергічне захворювання, при якому відбувається системне ураження сполучної тканини. Багатогранність симптомів цієї недуги пов’язана з тим, що патологічний процес розвивається безпосередньо в сполучної тканини, а вона присутня у всьому організмі людини.

Виды ревматизма

Ревматизм диагностируется преимущественно у детей младшей школьной группы (от 7 до 9 лет) и подростков старше 15 лет. На сегодняшний день статистика заболеваемости составляет менее 1% на каждую тысячу детей указанного возраста.

Почти в половине случаев болезнь заканчивается присвоением инвалидности различной степени, так как ревматизм — одна из главных причин приобретенных пороков сердца.

Патология может протекать в активной фазе, когда клиническая симптоматика имеет максимальную выраженность, и неактивной фазе. Неактивный период имеет длительное течение и характеризуется нормализацией самочувствия ребенка, стиханием признаков и симптомов, улучшением лабораторных показателей.

Период ремиссии может длиться от 1-2 месяцев до нескольких лет — продолжительность неактивной фазы зависит от состояния иммунной системы.

Фазы и классификация по степени активности

Период активного течения специалисты разделяют на три вида, каждый из которых имеет свою степень активности, симптомы и особенности.

Возбудитель инфекции на данном этапе обладает очень низкой патологической активностью, воспаление выражено слабо. Ребенок удовлетворительно себя чувствует. Единственным клиническим проявлением заболевания может быть незначительное колебание температуры и общее недомогание, слабость и сонливость, которые родители воспринимают как следствие умственной и физической нагрузки.

На данной стадии появляются первые признаки ревматизма, но выражены они слабо, а самочувствие ребенка остается, в целом, удовлетворительным. Проведение лабораторной диагностики, электрокардиографии, рентгенографии и других обследований может не дать четкой клинической картины.

При ревматизме 3 степени происходит образование экссудата, и воспаление принимает острое течение, развивается ревматическая лихорадка. Диагностика с использованием лабораторных, инструментальных и других методов позволяет безошибочно определить диагноз.

Третья степень ревматизма наиболее опасна в плане возможных осложнений. У ребенка резко выражены симптомы кардита — воспалительного процесса, который может протекать в одной или сразу нескольких оболочках сердца.

Ревматизм у детей: современное состояние проблемы | Лыскина Г.А ...

Высокую интенсивность имеет и суставной синдром, который характеризуется сильной болью и дискомфортом в хрящевой и суставной ткани.

Исследования крови могут показать наличие лейкоцитоза — резкого повышения уровня лейкоцитов на фоне изменения клеточного состава. СРБ также будет положительным. СРБ — это особый вид сывороточных белков, которые синтезируются клетками печени в ответ на острые воспалительные процессы в тканях организма.

Важно! Наиболее благоприятный прогноз у детей при ревматизме 1 и 2 степени. Если начать лечение на данном этапе, можно избежать тяжелых осложнений, восстановить функции сердца, устранить признаки ревмокардита и полисерозита — одновременного воспаления нескольких оболочек, например, тканей плевры и перикарда.

Классификация по длительности патологической симптоматики

По данному критерию ревматизм можно разделить на пять видов:

  • острый (от 1 до 3 месяцев);
  • подострый (от 3 месяцев до полугода);
  • затяжной (более 6-8 месяцев);
  • часто-рецидивирующий (≥ 1 года, без периодов затихания);
  • латентный/скрытый (без выраженных симптомов, позволяющих заподозрить патологический процесс в организме ребенка).

Латентный период может протекать несколько лет, при этом какие-либо клинические проявления и изменения в диагностических показателях будут отсутствовать.

Современная классификация патологии была предложена создателем отечественной школы ревматологов А.И. Нестеровым. Он разделял заболевание по четырем основным критериям:

  • степени активности;
  • характеру течения;
  • выраженной недостаточности кровообращения;
  • характеру органных поражений.

В зависимости от выраженности каждого из критериев изменяются симптомы и лечение у детей.

​Врожденное инфицирование стрептококком.​

  • ​Для снятия воспаления и устранения боли детям дополнительно назначают нестероидные противовоспалительные лекарственные средства. Применение антибиотиков и противовоспалительных препаратов обычно достаточно для полного выздоровления.​
  • ​Заболевание выражается в какой-либо одной форме не всегда. Часто одна форма переходит в другую или они развиваются практически одновременно.​
  • ​Чаще всего весь удар ревматизма приходится на крупные суставы: голеностопные, локтевые и коленные, лучезапястные и плечевые. Бывает, что повышения температуры и опухания суставов не замечается, но дети при этом постоянно жалуются на болевые ощущения.​

Ревматизм у детей: симптомы и лечение

​снижение успеваемости в школе;​

Ревматизм суставов

​малоактивный;​

Ревматизм сердца

​Рецепт 3​

Ревматизм нервной системы

​Профилактика распространяется и на тех, кто часто болеет ангиной, тонзиллитом и на тех, кто перенёс инфекцию, вызванную стрептококком.​

В зависимости от локализации ревматизма различают 3 его формы:

  1. Суставная форма. Пожалуй, самая легкая, так как при соответствующем лечении быстро наступает выздоровление. При этой форме болезни, как можно догадаться с названия, происходит поражение суставов.
  2. Сердечная форма сопровождается поражением тканей сердца, что приводит к серьезным последствиям, вплоть до порока. Наиболее часто в детском возрасте диагностируется миокардит.
  3. Нервная форма сопровождается поражением нервной системы. Тоже довольно серьезный вид ревматизма, именуемый малой хореей. При отсутствии лечения может привести к параличу.

Лечение детского ревматизма

​5483 человек​

Особенности детского ревматизма

​В период ремиссии проводят санаторно-курортное лечение. Возможна хирургическая коррекция (консультация хирурга-ортопеда). Прогноз при активном комплексном лечении относительно благоприятен, но в случае прогрессирования заболевания — серьезный. Полиартрит нередко сочетается с ревмокардитом. При лечении ревматоидного полиартрита у детей помогают также и средства народной медицины.​

​Дети не жалуются на боли в зоне суставов конечностей, но чувствуют чрезмерную усталость при беге или быстрой ходьбе, учащается биение сердца.​

Причины детского ревматизма

​Ревматизм у детей может протекать в трех клинических формах: суставной, сердечной и нервной. Гораздо реже встречаются такие типы заболевания, как кожный ревматизм и ревмоплеврит. Нервная форма патологии иначе называется ревмохореей. Чаще всего встречается у девочек. В зависимости от того, насколько активно протекает заболевание, различают 3 степени развития патологического процесса:​

​. Свежую траву полыни горькой разложить слоями на плотной льняной простыне, после чего скатать ее с этой травой в рулон. Два человека становятся по краям простыни и выжимают ее, как выжимают обычно выстиранное белье. Простыня в результате этого станет зеленой от сока полыни. Закутать ребенка в эту простыню на 1,5—2 часа.​

​Ваш отзыв/оценка:​

​Лечение заболевания начинается с того, что врачи назначают комплексную терапию, которая направлена на устранение инфекции, вызванной стрептококком. Также ликвидируют воспалительные процессы и предупреждают сердечные болезни.​

  • ​Как следствие подёргиваются мышцы ног, рук или в области лица. Заметив подобные симптомы, необходимо сразу же обратиться к доктору.​
  • ​Как правило, около 2% детей с ревматизмом, ранее переболели стрептококковой инфекцией.​
  • ​Признаки заболевания в активной фазе отличаются в зависимости от его формы: суставной, сердечной или нервной.​

​Лечение ревматизма у детей в острой форме проводится в стационаре под наблюдением доктора. Важно в период заболевания соблюдать постельный режим и ограничить передвижение.​

​Детский ревматизм сердца в некоторых случаях происходит вместе с поражением суставов, а иногда и без него. Процесс может протекать остро либо быть слабовыраженным и длительным. Ребёнок становится вялым, быстро утомляется при физических нагрузках. Поражаются ткани сердца, в дальнейшем это может привести к деформации сердечного клапана.​

​Самопроизвольное подергивание мышц ног, рук и глаз появляется при нервной форме ревматизма. Ребенок при этом становится более раздражительным. У детей школьного возраста может ухудшиться почерк.​

​Лечение детского ревматизма осуществляется следующими этапами: стационарный, санитарно-курортный и диспансерный.​

​Чтобы поставить верный диагноз, потребуется:​

Причины ревматизма

​В первом случае экссудация не выражена. Клинические симптомы и лабораторные изменения также выражены слабо.

Для умеренной активности характерно наличие всех критериев заболевания (лабораторных, инструментальных, физикальных). При этом выражены они умеренно.

Если ревматизм протекает максимально активно, у детей развивается высокая температура, поражается сердце и суставы. Имеются выраженные лабораторные и инструментальные признаки болезни.

​. Намазать все тело ребенка (кроме области сердца) скипидарной мазью, обернуть льняной простынкой, накрыть теплым одеялом и подержать так 15 минут.

Если он забеспокоится, процедуру можно сократить до 5 минут. Скипидарную мазь готовить следующим образом: 5 частей несоленого свиного нутряного сала тщательно смешать с 1 частью очищенного живичного скипидара.

Предварительно эту мазь родители должны испытать на себе. ​

​одышку.​

​Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите​

Общая информация

​Вслед за поражением суставов у детей развивается увеличение лимфатических узлов, которые достигают максимальной величины в течение нескольких дней. При обратном развитии процесса в суставах они уменьшаются.

Узлы слегка болезненны, плотноваты, не спаяны с кожей, не нагнаиваются. Температурная кривая в типичных случаях волнообразная.

 Печень увеличивается на 2—3 см, иногда увеличивается селезенка. При исследовании функции сердца определяются склонность к тахикардии, миокардиодистрофия.

В крови — анемия, увеличенная СОЭ, вначале лейкоцитоз, затем лейкопения. ​

Признаки ревматизма у детей

​Лечение в санатории предусматривает восстановление работы сердечнососудистой системы. Как правило, в санатории продолжается терапия, начатая в стационаре. Излечиваются полностью очаги хронической инфекции. Пациент прибывает в лечебно-оздоровительном режиме на протяжении нескольких месяцев, в зависимости от осложнений заболевания.​

​Второй период​

Все пациенты с ревматизмом должны соблюдать постельный режим. Им разрешается передвигаться, как только признаки острого воспаления стихают. Но пациенты с кардитом требуют более длительного постельного режима.

Терапия направлена на устранение стрептококковой инфекции (если всё еще присутствует), подавление воспаления от аутоиммунного ответа и обеспечение поддерживающего лечения застойной сердечной недостаточности.

Антибиотикотерапия

После диагностирования ревматической лихорадки и независимо от результатов культивирования мазков из зева, пациент должен принимать пенициллин или эритромицин 10 дней, или должна быть выполнена одна внутримышечная инъекция бензиллпенициллина для уничтожения стрептококка в верхних респираторных путях.

После этого начального курса антибактериальной терапии пациент должен начать длительную антибиотикопрофилактику.

Противовоспалительная терапия

Противовоспалительные агенты (например, «Аспирин», кортикостероиды) следует исключить, если артралгия или атипичный артрит являются единственным клиническим проявлением предполагаемой ревматической лихорадки.

Преждевременное лечение одним из этих препаратов может препятствовать развитию характерного миграционного полиартрита и, таким образом, затруднить установление истинного диагноза. Парацетамол может использоваться для борьбы с болью и лихорадкой, когда идёт наблюдение за более определёнными признаками ревматической лихорадки или другого заболевания.

Пациентов с типичным мигрирующим полиартритом и лиц с кардитом без кардиомегалии или застойной сердечной недостаточности следует лечить салицилатами. Обычная доза «Аспирина» составляет 100 мг/кг/день в 4 разовых дозах, в течение 3 — 5 дней, затем 75 мг/кг/день в 4 разовых дозах — на 4 недели.

Предотвращение как начальных, так и рецидивирующих эпизодов ревматической лихорадки зависит от контроля стрептококковых инфекций верхних респираторных путей. Предотвращение первичных атак (первичная профилактика) зависит от идентификации и искоренения стрептококка группа А.

Лица, перенесшие ревматическую лихорадку, особенно восприимчивы к рецидивам ревматизма с любой последующей стрептококковой инфекцией верхних респираторных путей, независимо от того, являются ли они симптоматическими.

Поэтому эти пациенты должны получать непрерывную антибиотикопрофилактику для предотвращения рецидивов (вторичная профилактика).

Первичная профилактика

Соответствующая антибактериальная терапия стрептококковой инфекции, которая проводится 9 дней от начала симптомов острого стрептококкового фарингита, очень эффективна в предотвращении первого приступа ревматической лихорадки из этого эпизода. Однако около 30% пациентов с ревматической лихорадкой не помнят предшествующий эпизод фарингита.

Вторичная профилактика

https://www.youtube.com/watch?v=IqKsOBII76c

Меры вторичной профилактики направлены на предотвращение острого стрептококкового фарингита у пациентов с существенным риском рецидива ревматической лихорадки.

Вторичная профилактика требует непрерывной профилактики антибиотиками, которая должна начинаться сразу же после диагностирования ревматической лихорадки и сразу после завершения полного курса антибактериальной терапии.

Профилактика антибиотиками должна продолжаться, пока пациент не достигнет 21 года, или до истечения 5 лет со времени последней ревматической лихорадки. Решение о прекращении применения профилактических антибиотиков должно быть принято только после тщательного рассмотрения потенциальных рисков, преимуществ и эпидемиологических факторов, таких как риск заражения стрептококковыми инфекциями.

Вторичная профилактика представляет собой однократную внутримышечную инъекцию бензиллпенициллина (600 000 МЕ для детей с массой тела меньше 27 кг и 1,2 миллиона МЕ для тех, кто тяжелее 27 кг) каждые 4 недели.

У отдельных пациентов с высоким риском и в некоторых районах мира, где заболеваемость ревматической лихорадкой особенно высока, использование бензиллпенициллина каждые 3 недели бывает особенно необходимо.

Для восприимчивых к лечению пациентов возможно оральное применение антибиотиков. Пенициллин V, назначаемый дважды в день, и сульфадиазин, назначаемый раз в день, одинаково эффективны при использовании.

Для пациента с аллергией на пенициллин и сульфаниламиды, можно использовать макролид (эритромицин или кларитромицин), или азалид (азитромицин).

Детский ревматизм практически не встречается у малышей первого года жизни. В возрасте от 1 до 5 лет эта болезнь встречается намного чаще. Но наиболее подвержены ревматизму дети в возрасте от 7 до 15 лет.

Симптомы и признаки патологии

Симптомы ревматизма могут не проявляться явно в течение одного месяца после перенесенной инфекции. Ребенок становится вялым, капризным, плохо спит. У него пропадает аппетит, учащаются носовые кровотечения (одновременно появляется кровоточивость десен).

В некоторых случаях ребенок может жаловаться на боли в животе, которые локализуются преимущественно в боковой части, но иногда могут принимать разлитой характер.

Одновременно с ревматизмом у ребенка начинают развиваться и другие патологии, которые являются осложнениями и клиническими проявлениями основной болезни.

СИМПТОМЫ

Обычно, ревматизм наблюдается после того, как ребёнок переболел фарингитом или ангиной. Самыми ранними признаками болезни считаются болезненные ощущения суставов (ревматоидный артрит). Данные симптомы выявляются практически у всех заболевших. Для ревматоидного артрита характерны боли средних суставов ног, коленей, в локтях и голеностопах.

Болезнь сердца определяется в 75% случаев. Сердечные жалобы больше всего выражены в учащённом биении сердца, одышке, других сердечных нарушениях. Кроме этого нередко пациент чувствует усталость, изнеможение, общее недомогание, утомляемость.

Стандартные признаки патологии – лихорадка, общая усталость, интоксикация, острые головные боли, а также боль в зоне суставов ног и рук.

Редкие симптомы – ревматические узелки и аннулярная сыпь. Узелки округлой формы, отличаются плотиной структурой, малоподвижностью, не болят.

Узелков может быть несколько или только один. Обычно появляются в средних и крупных суставах, на остистых отростков позвонков и в сухожилиях, сохраняются в подобном состоянии до двух месяцев или меньше, в зависимости от индивидуальных особенностей организма.

 Признаки в большинстве случаев они появляются при запущенной стадии заболевания.

Аннулярная сыпь представляет собой бледные розовые  неярко выраженные высыпания на коже ребёнка в виде круглой обводки. При надавливании сыпь исчезает. Симптом можно выявить у 8% пациентов при тяжёлой стадии ревматизма. Обычно, сохраняется на теле недолго. Другие симптомы, такие как болезненные ощущения в области живота, в почках, печени, сейчас встречаются очень редко.

Симптомы ревматизма у детей появляются в течение 15–20 дней после перенесенной инфекции носоглотки. Для первой атаки заболевания характерна этапность развития клинической картины.

​Кроме этого проводят биохимический анализ крови, который делается после двух недель болезни, поскольку именно в этот период можно обнаружить С-реактивный белок. Данный анализ показывает, что увеличиваются титры антистрептококковых антител. Помимо этого специалисты назначают проведение рентгенологического осмотра, эхокардиографии и электрокардиографии.​

​Ребёнок становится раздражительным, возбуждённым, он может без причины начать плакать, развивается депрессия.​

Прояви ревматизму у дітей залежать від його фази і форми. Для неактивній фази хвороби характерна відсутність ознак. Самопочуття малюка залишається звичайним, тільки після фізично активного або емоційно насиченого дня він може скаржитися на втому, болі в ніжках або ручках.

Ознаки захворювання в активній фазі відрізняються в залежності від його форми: суглобовий, серцевої або нервовою.

Симптоми ревматизму у дітей проявляються через 2-3 тижні після перенесеної інфекційної хвороби верхніх дихальних шляхів, таких як ангіна, фарингіт і інші.

Про розвиток ревматоидной хвороби у дітей свідчать наступні ознаки:

  1. Підвищення температури до 40 градусів;
  2. Інтоксикація організму;
  3. лихоманка;
  4. Швидка втомлюваність, зниження фізичної активності у дітей;
  5. Больовий синдром в області живота;
  6. Напади поліартриту (болі в області великих і середніх суглобах);
  7. Освіта ревматоїдних підшкірних вузликів в області уражених суглобів;
  8. Симптоми ураження серця – ревмокардіта:
    • Зниження стану загального здоров’я;
    • Збліднення шкірного покриву;
    • Збільшення розмірів серця;
    • Присутність характерних шумів в районі серця;
    • Тахікардія або аритмія (розлад серцевого ритму);
    • Розлад функцій системи кровообігу, наприклад, кровотеча з носа (в окремих випадках).

Звичайно, не варто чекати, що всі згадані ознаки почнуть проявлятися одночасно і в комплексі. Це основні симптоми, які проявляються при ревматоїдному ураженні у дітей, одночасно всі ці симптоми проявляються в окремих випадках.

Допомога фахівця

Якщо після недавно перенесеної інфекції, ви помітили кілька з перерахованих вище ознак у свою дитину, обов’язково зверніться до лікаря.

У подібних випадках пацієнту можуть допомогти такі фахівці:

  • Терапевт (оцінить загальний стан дитини і направить для додаткового огляду до профільного фахівця);
  • Ревматолог (фахівець, який займається хворобами суглобів опорно-рухового апарату);
  • Кардіоревматологи (лікар, лікуючий ревматоїдне ураження серця).

Дитячий ревматизм належить до групи інфекційно-алергічних захворювань, викликаних стрептококової інфекцією. При цьому сполучна тканина різних органів уражається.

Найчастіше діагностується він у дітей шкільного віку. Досить важко піддається лікуванню і може призводити до таких наслідків, як порок серця.

Далі розглянемо більш докладно ревматизм у дітей: симптоми і лікування, причини та способи профілактики.

Причини дитячого ревматизму

Для того щоб дитина захворіла на ревматизм, йому необхідно попередньо перенести стрептококову інфекцію, тобто такі захворювання, як тонзиліт, ангіна, фарингіт і скарлатина.

Диагностика

Для того чтобы точно определить диагноз и форму ревматизма необходимо пройти тщательную диагностику и анализ крови, учитывая все симптомы. В первую очередь ребёнка осматривает педиатр. Врач поможет определить клинические проявления болезни, в особенности учащённое сердцебиение и пульс, опухлость суставов ног и рук.

После необходимо сдать клинический анализ крови. Если у ребёнка ревматизм, то анализ покажет большое число лейкоцитов и нейтрофильных лейкоцитов, а также повышенное число СОЭ.

Кроме этого проводят биохимический анализ крови, который делается после двух недель болезни, поскольку именно в этот период можно обнаружить С-реактивный белок. Данный анализ показывает, что увеличиваются титры антистрептококковых антител.

/ Помимо этого специалисты назначают проведение рентгенологического осмотра, эхокардиографии и электрокардиографии.

При появлении симптомов патологии родителям следует показать ребенка педиатру или ревматологу. Заподозрить ревматизм можно по совокупности имеющихся признаков и нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и костно-мышечного аппарата.

Сбор медицинского анамнеза поможет выяснить, были ли в семье больные с данным диагнозом, так как риски заболеть увеличиваются при наличии наследственного фактора. Если ребенок переболел стрептококковой инфекцией, ему также показано профилактическое обследование через 1-2 месяца после выздоровления (в некоторых случаях — через пару недель).

Для диагностики используются следующие методы:

  • биохимическое исследование крови;
  • иммунологическая диагностика (иммунограмма);
  • электрокардиография;
  • рентгенография грудной клетки;
  • фонокардиография;
  • эхокардиография.

Важно! Симптоматика ревматизма имеет обширную клиническую картину, поэтому его важно отличать от других болезней. Дифференциальная диагностика необходима детям с врожденными пороками сердечной мышцы, геморрагическим васкулитом, детским церебральным параличом. В большинстве случаев ребенку потребуется консультация узкопрофильных специалистов: невролога, кардиолога, ортопеда и иммунолога.

Из видео можно узнать, как протекает заболевание, почему ревматизм распространяется среди детей.

Диагностировать ревматизм у детей помогают специальные критерии, разработанные специалистами Всемирной Организации Здравоохранения. Наличие 2 больших или 1 большого и двух малых критериев при подтвержденной стрептококковой инфекции в анамнезе свидетельствует о высоком риске развития ревматизма у детей.

Большие критерии:

  • поражение сердца;
  • множественный воспалительный процесс в суставах;
  • патология нервной системы;
  • эритема;
  • ревматические узелки.

Малые критерии:

  • повышение температуры тела;
  • болевой синдром в суставах;
  • увеличение скорости оседания эритроцитов;
  • появление острофазофых белков;
  • изменения на электрокардиограмме.

Стоит помнить, что у ревматизм у детей нет специфических признаков, поэтому раннее выявление и лечение ревматизма у детей при таких симптомах зависит от квалификации врача. Помимо ряда основных исследований, педиатр может назначить дополнительные методики для дифференциальной диагностики:

  • фонокардиография, позволяющая определить особенности сердечного шума и определить его локализацию;
  • эхокардиография — ультразвуковой метод исследования структурных элементов сердечно-сосудистой системы;
  • определение титра антистрептококковых иммунных комплексов.

​Причиной ревматизма считается гемолитический стрептококк. Возбудитель оказывается в организме через носоглотку воздушно-капельным путём. Заболевание прогрессирует после инфекционного поражения, которое не лечилось с помощью антибиотиков, но только у тех, у кого слабая иммунная система.​

  1. ​Проявления ревматизма у детей зависят от его фазы и формы. Для неактивной фазы болезни характерно отсутствие признаков. Самочувствие малыша остается обычным, только после физически активного или эмоционально насыщенного дня он может жаловаться на усталость, боли в ножках или ручках.​
  2. ​В редких случаях при тяжёлом течении болезни назначают гормональные препараты. Они снимают воспаление в более короткие сроки.​
  3. ​При ревматизме суставов поражению подвергаются в основном крупные элементы опорно-двигательной системы. Это плечевые, локтевые, лучезапястные, коленные и голеностопные суставы. Через некоторое время после перенесённых острых инфекционных заболеваний горла, глотки или миндалин у детей начинается воспаление, происходят изменения в соединительных тканях.​
  4. ​Сердечный ревматизм может проходить в острой форме или хронической. При остром начале поднимается температура тела, и быстро ухудшается самочувствие. При хроническом течении дети быстро утомляются, слабеют, а при небольшой физической нагрузке увеличивается частота пульса.​
  5. ​рассеянность.​
  6. ​умеренно активный;​

​. Если малыш жалуется на боли в суставах, следует сделать ему матрасик из майского сена. Сшив обычный мешок из любого подходящего материала, набивают его сеном и кладут в детскую кроватку. Если у ребенка сенная лихорадка, майское сено следует заменить овсяной соломой зеленого цвета.​

Ревматическая лихорадка диагностируется путём применения набора рекомендаций (критерии Джонса) для пациента, имеющего недавнюю стрептококковую инфекцию в анамнезе.

В дополнение к недавней инфекции пациент должен либо иметь два «больших» критерия, либо один большой критерий и два «малых» критерия (признаков/симптомов).

Большие критерии:

  • кардит,
  • полиартрит,
  • хорея,
  • сыпь,
  • узелки под кожей.

Малые критерии:

  • боли в суставах,
  • лихорадка;
  • повышенная СОЭ в анализе крови,
  • удлиненный интервал PR (аномалия ЭКГ).

Дифференциальные диагнозы ревматической лихорадки включают множество инфекционных, а также неинфекционных заболеваний.

  • когда у детей имеется артрит, необходимо учитывать коллагеновую болезнь (заболевание соединительной ткани).
  • ревматоидный артрит также следует отличать от острой ревматической лихорадки. Дети с ревматоидным артритом, как правило, младше, имеют более выраженные боли в суставах, в сравнении с другими клиническими проявлениями, чем те, у которых есть острая ревматическая лихорадка.

Сильная лихорадка, лимфаденопатия (увеличение лимфоузлов) и спленомегалия (увеличение селезенки) более напоминают ревматоидный артрит, чем острую ревматическую лихорадку;

Ревматизм очень опасное заболевание. Особенно тяжело он протекает у маленьких детей, провоцируя развитие серьезных осложнений.

Поэтому очень важно вовремя заподозрить заболевание, провести его диагностику и начать необходимое лечение. Лучше всего, если это произойдет в первые 10 дней болезни.

Тогда прогнозы намного лучше и больше шансов предотвратить необратимые изменения детского организма и перехода болезни в хроническую форму.

При первых же подозрениях на развитие ревматизма следует обращаться к медикам. Диагностировать болезнь сможет педиатр и детский ревматолог.

Для адекватной оценки состояния пациента и подбора тактики терапии следует обращать внимание на следующие моменты:

  • фазу и вариант протекания болезни;
  • наличие поражения сердца;
  • характер двигательной активности;
  • наличие иных симптомов и признаков.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение заболевания начинается с того, что врачи назначают комплексную терапию, которая направлена на устранение инфекции, вызванной стрептококком. Также ликвидируют воспалительные процессы и предупреждают сердечные болезни. Лечение делится на несколько этапов, которые включают в себя стационарное лечение, лечение в санатории, наблюдение в санатории или больнице.

Стационарное

При стационарном лечении ревматизма ребёнку назначают приём лекарственных препаратов, корректируют питание, осуществляется лечебная физкультура. Учитывая различные исследования, анализ крови, симптомы, тяжесть заболевания и особенности ревматизма, лечение назначают для каждого ребёнка индивидуально.

Специалисты назначают антиревматическую терапию, при которой применяют нестероидные противовоспалительные средства в сочетании с гормонами. Также используется противомикробная терапия с помощью пенициллина.

Прием пенициллина осуществляют в продолжение 2 недель. Если имеется тонзиллит в хроническом виде, то врачи увеличивают лечение пенициллином либо в дополнение применяют иной антибиотик, например амоксициллин, цефураксим или макролиды. Подбор препарата делают, учитывая возраст пациента.

Нестероидные противовоспалительные средства используют более одного месяца, пока полностью не исчезнет активность процесса. Назначают преднизолон в продолжение двух недель или меньше, пока не проявятся положительные эффекты. После чего суточная доза препарата понижается каждую неделю. Лечение проходит под чутким контролем врачей-профессионалов.

При стационарном лечении длительность приёма хинолинового средства может быть несколько месяца или даже два года.  Всё зависит от того, как протекает болезнь. Дополнительно врачи ликвидируют хронические обострения инфекций.

Часто проводится хирургическое вмешательство по удалению миндалин, которое осуществляется после двух месяцев от начала болезни.

В санатории

Лечение в санатории предусматривает восстановление работы сердечнососудистой системы. Как правило, в санатории продолжается терапия, начатая в стационаре.

Излечиваются полностью очаги хронической инфекции. Пациент прибывает в лечебно-оздоровительном режиме на протяжении нескольких месяцев, в зависимости от осложнений заболевания.

Практикуется в санатории лечебная физкультура, закаливание и многие другие полезные процедуры, которые в индивидуальном порядке назначает врач.

Диспансерное наблюдение

Лечение ревматизма у детей проводится в три этапа.

Первый этап

В период острого течения показана госпитализация ребенка в стационар, в котором он пробудет около 1-2 месяцев (при условии не осложнeнного течения). На первые три недели назначается обязательный постельный режим, исключающий любую физическую нагрузку.

Если болезнь протекает без сопутствующих патологий и осложнений, а состояние ребенка признано удовлетворительным, с четвертой недели в лечебную схему добавляются занятия лечебной физкультурой.

Питание ребенка корректируется в соответствии с фазой и степенью заболеваний. В большинстве случаев необходимо:

  • убрать из детского рациона пищу, богатую простыми углеводами и содержащую большое количество сахара;
  • ввести в меню больше зелени и овощей, а также продуктов, содержащих аскорбиновую кислоту;
  • соблюдать норму по потреблению белка.

При сильно выраженных нарушениях в работе сердца может быть показано трехдневное голодание, во время которого допускается пить только воду, травяные чаи и выпивать в день не более 300 мл пастеризованного молока.

Медикаментозная терапия обычно включает в себя следующие препараты:

  • антибиотики пенициллинового ряда («Амоксиклав», «Аугментин», «Флемоксин Солютаб»);
  • нестероидные противовоспалительные средства («Диклофенка», «Вольтарен», «Ибуфен», «Нурофен», «Ибупрофен»);
  • средства хинолинового ряда («Хлорохин»);
  • стероидные противовоспалительные лекарства («Преднизолон»).

Для купирования симптомов подбирается индивидуальная симптоматическая терапия.

Для профилактики рецидивов врач может назначить профилактический прием нестероидных лекарств противовоспалительного действия в осенний и весенний период. Длительность такой терапии может достигать 1 месяца.

Второй этап

После выписки из стационара ребенок, перенесший ревматическую лихорадку, получит путевку в санаторий, специализирующийся на восстановлении таких детей. В лечебно-восстановительную программу санаторного лечения входят следующие процедуры и направления:

  • усиленное витаминизированное питание с учетом возраста ребенка;
  • лечение грязями;
  • лечебно-оздоровительная физкультура;
  • закаливающие мероприятия;
  • прием кислородных коктейлей;
  • посещение галокамеры.

Одновременно проводится комплексная санация имеющихся инфекционных очагов. У детей это чаще всего кариес, поэтому в любом санатории в лечебно-оздоровительную путевку входит стоматологическое лечение. Если у ребенка есть хронические синуситы или тонзиллит, ему показано лечение у отоларинголога с использование аппарата «Тонзилор».

Третий этап

При лечении ревматизма у ребенка используют комплексный подход. Важно не только облегчить симптоматику заболевания, но и воздействовать на причину — стрептококковую флору. Необходимую терапию проводят в условиях стационара даже при подозрении на ревматизм.

Общие мероприятия:

  • постельный режим на весь период острой фазы заболевания с постепенным расширением активности;
  • лечебное питание с увеличенным содержанием калия;
  • правильная организация досуга ребенка.

Медикаментозная терапия

Для борьбы с патогенной микрофлорой, снижения активности аутоиммунного воспалительного процесса и уменьшения симптоматики используют:

  • антибактериальные препараты пенициллинового ряда;
  • гормональную терапию;
  • нестероидные противовоспалительные лекарственные средства;
  • поливитаминные комплексы;
  • препараты калия;
  • иммуностимуляторы.

Побочные явления терапии:

  • развитие язвенных дефектов в пищеварительном тракте;
  • желудочное кровотечение;
  • нарушение функционирования эндокринных желез.

В терапии симптомов детского ревматизма ног используют специальные ортопедические приспособления, снимающие нагрузку с воспаленных суставов нижних конечностей.

Не нужно отчаиваться при диагностике ревматизма у детей. Хоть заболевание и опасное, но вполне излечимое. Следует сразу настраиваться, что терапия ревматизма будет длительной. Кроме этого очень важно, чтобы она началась своевременно и была адекватной, с учетом всех признаков болезни и особенностей детского организма.

Обычно лечение проходит в 3 этапа:

  1. Стационарный этап. Вначале лечения требуется постоянное пребывание ребенка в постели. В это время ребенок должен находиться под наблюдением врачей, чтобы предупредить развитие серьезных осложнений.
  2. Полупостельный режим. На этом этапе ребенку разрешаются некоторые движения. Может проходить как в домашних условиях, так и в санаторных.
  3. Диспансерное наблюдение длится довольно долго и осуществляется участковым педиатром по месту жительства.

Немедикаментозное лечение

Ревматизм требует постельного режима. Его продолжительность определяется в зависимости от тяжести протекания болезни. В это время главная задача родителей организовать так досуг детей, чтобы им не было скучно.

Медикаментозное лечение

Антибиотики

Для устранения возбудителя болезни необходимо применение антибиотиков. Препарат подбирается с учетом чувствительности стрептококка, однако чаще всего применяется пенициллин, а в случаях его непереносимости – эритромицин.

Глюкокортикоиды

Средства этой группы используются при поражениях сердца. Наиболее часто детям назначают комбинацию преднизолона с ацетилсалициловой кислотой.

Для устранения болей и воспалительного процесса в суставах назначается применение лекарств этой группы.

Успокаивающие средства

Препараты этой группы необходимо включать в терапию ревматизма, сопровождающегося хореей.

Другие препараты

В зависимости от проявляемых симптомов может быть показано применение и других лекарственных средств: препаратов калия, иммунопрессантов, сердечных лекарств, витаминов и т.д.

Лечебная физкультура

После снятия острого периода и отмены постельного режима показано выполнение специальных комплексов гимнастики. Они подбираются врачом в каждом отдельном случае индивидуально.

Физиотерапия

Физиотерапевтические методы являются важной составляющей лечения ревматизма. Применяются: ультрафиолетовое облучение, индуктометрия, электрофорез, микроволны, ванны, грязелечение.

Опасность ревматизма и возможные осложнения

Ревматизм — крайне опасная для детского организма патология, при которой частым осложнением является формирование пороков сердца. Примерно у 25% детей это происходит при первичном инфицировании.

Если через год произойдет рецидив патологии, вероятность поражения клапанов и перегородок сердца будет составлять примерно 94-96%, поэтому очень важно своевременно проходить назначенное лечение и обеспечивать профилактику, направленную на укрепление защитных сил организма.

Среди других возможных осложнений можно выделить следующие патологии:

  • ишемия головного мозга;
  • сердечная недостаточность застойного типа (хроническая форма);
  • миокардит;
  • нарушение сердечного ритма;
  • тромбоэмболия;
  • нарушение кровообращения.


Важно! Перечисленные патологии являются смертельно опасными, поэтому относиться к диагностике, лечению и профилактике ревматизма нужно очень серьезно.

У ребенка ревматизм может осложняться следующими состояниями:

  • Развитием сердечных пороков. Чаще всего поражаются митральный и аортальный клапаны. Это сопровождается нарушением гемодинамики, развитием гипертрофии соответствующих отделов сердца и застойными явлениями в малом или большом круге кровообращения.
  • Сердечной недостаточностью, проявляющейся снижением сократительной способности сердца, нарушением его ритма.
  • Перикардитом, развивающимся вследствие вовлечения в патологический процесс околосердечной сумки.
  • Бактериальной эмболией мелких капилляров внутренних органов.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика данного заболевания делится на два этапа: первичный и вторичный. Первичный этап способен предупредить болезнь, направлен на повышение иммунной системы: правильное сбалансированное питание, поочерёдные нагрузки с отдыхом, закаливания. В дополнение выявляется и лечится стрептококковая инфекция.

Чтобы укрепить иммунитет ребенка, важно обеспечить полноценное и разнообразное питание. В детском рационе обязательно должны присутствовать различные виды мяса (кролик, индейка, баранина, телятина), рыба, орехи, сезонные фрукты и ягоды, свежая зелень, овощи, молочные продукты.

Прогулки должны быть ежедневными и длительными. Выбирать для этих целей лучше места, находящиеся далеко от дороги: берег реки, парки, лесные зоны.

Нельзя забывать и о закаливающих мероприятиях, гимнастике — они положительно влияют на иммунитет и обеспечивают правильное физическое развитие.

Ревматизм — опасная патология, которая может привести к инвалидности и даже смерти ребенка, поэтому необходимо обращаться к врачу при любых симптомах заболевания и не отказываться от рекомендованных профилактических осмотров, обязательных для каждой возрастной группы детей.

Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, первичная профилактика направлена на предупреждение заражения стрептококковой инфекцией и адекватную терапию при появлении первых симптомов детского ревматизма. В последнем случае используют:

  • антибактериальные средства пенициллинового ряда;
  • противовоспалительные препараты;
  • другие этиотропные и симптоматические медикаменты.

Она используется для профилактики повторных ревматических атак. В ее основе лежит постоянное круглогодичное применение бициллиновых препаратов. Длительность зависит от активности воспалительного процесса, частоты рецидивов, наличия осложнений и может составлять от трех до пяти лет.

Немедикаментозные методы профилактики:

  • рациональное питание, богатое витаминами;
  • нормализация физической активности;
  • санация очагов хронической инфекции;
  • курортное оздоровление.

​Лечение делится на несколько этапов, которые включают в себя стационарное лечение, лечение в санатории, наблюдение в санатории или больнице.​

Необходимо проводить профилактику ревматизма у детей. Ведь предупреждение развития болезни намного лучше, чем ее лечение.

Условно профилактика разделяется на первичную и вторичную. Первичная профилактика направлена не только на предупреждение развития ревматизма у детей, но и на повышение иммунитета и общее укрепление организма. Целью первичных методов является предотвращение первичного развития ревматизма.

К такой профилактике относятся:

  • закаливание;
  • правильное лечение хронических заболеваний;
  • периодическая сдача бакпосевов на выявление стрептококков и принятие мер по устранению этих микроорганизмов;
  • физическое развитие детей;
  • обеспечение полноценного питания.

Вторичная профилактика должна обеспечить предотвращение повторного развития ревматизма после полного его излечения. Она заключается в:

  • проведении противорецидивной терапии;
  • повышении иммунитета ребенка;
  • кардиотрофной терапии;
  • излечивании всех очагов хронической инфекции.

Этот вид профилактики обеспечивается специализированными противоревматическими диспансерами и санаториями.

Вылечить артроз без лекарств? Это возможно!

Получите бесплатно книгу «Пошаговый план восстановления подвижности коленных и тазобедренных суставов при артрозе» и начинайте выздоравливать без дорогого лечения и операций!

Получить книгу

Прогноз

В даний час завдяки ефективному лікуванню стрептококової інфекції і проведення профілактичного лікування значно рідше відзначається важкий перебіг ревматизму. Більш ніж у 30 разів (у порівнянні з 60-70-ми роками минулого століття) знизилася летальність внаслідок тяжкої серцевої недостатності при вадах серця.

Поєднані і комбіновані вади серця формуються внаслідок повторних рецидивів ревматизму. При первинному ревмокардиті клапанний порок формується у 10-15 % хворих, а при зворотному – в 40 %.

Особливу небезпеку для дітей має ревматизм зі стертою, слабо вираженою клінічною картиною захворювання. Часто батьки або не звертають уваги на скарги дітей на болі в руках і ногах, або пояснюють їх ударами і втомою дитини. Такі помилки призводять до прогресування захворювання і випадковому виявлення ревматизму вже на стадії незворотних наслідків процесу.

Резюме для батьків


Прогноз для пациентов с ревматической лихорадкой зависит от клинических проявлений, присутствующих во время первой атаки заболевания, тяжести начального эпизода и наличия рецидивов.



Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: