Вывих плеча во время сна

ГЛАВНЫЙ КИТАЙСКИЙ ВРАЧ ПО СУСТАВАМ ДАЛ БЕСЦЕННЫЙ СОВЕТ:
ВНИМАНИЕ! Если у Вас нет возможности попасть на прием к ХОРОШЕМУ врачу - НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОЛЕЧЕНИЕМ! Послушайте, что по этому поводу говорит ректор Китайского медицинского университета Профессор Пак.

И вот какой бесценный совет по восстановлению больных суставов дал Профессор Пак:

Читать полностью >>>

Почему возникает привычный вывих плеча

Привычный вывих плечевого сустава. Причины развития такого состояния могут быть разные. Это серьезные повреждения сосудов и нервов, суставной губы, сложные переломы суставов. Наиболее распространенной причиной привычного вывиха являются осложнения переднего вывиха травматического происхождения.

Чаще всего, это последствия ряда ошибок, которые были допущены в период лечения и реабилитации. К ним можно отнести:

  • недостаточное применение обезболивания;
  • неправильное вправление вывиха;
  • несоблюдение требований врача носить фиксирующую повязку;
  • нагрузка на сустав раньше положенного срока.

Нередко это происходит в результате повреждения тканей. Например, капсулы, связок, мышц, которые окружают плечевой сустав. Это приводит к тому, что в период заживления травмы происходит образование рубцов, создающих дисбаланс в области мышц.

Постепенно развивается нестабильность сустава, завершающаяся привычным вывихом.

Существует несколько видов нестабильности в области плеча: компенсированная и декомпенсированная. Кроме того, существуют определенные стадии развития этого заболевания:

  1. Проявление субклинических изменений.
  2. Незначительные симптомы.
  3. Выраженная клиническая картина.

В зависимости от этого врач делает вывод о состоянии пациента, а также определяет патологическую основу. Это позволяет подобрать наиболее результативное лечение и комплекс реабилитационный методов. В том случае, если заболевание обнаружено на стадии субклинических симптомов, врач назначает консервативную терапию, которая позволяет избежать развития данной патологии.

Если лечение не проводится, то частота развития вывиха увеличивается, они начинают происходить при минимальной нагрузке. Кроме того, процесс устранения такого вывиха становится проще. С этим может справиться и сам больной.

Механизм получения вывиха

вывих плеча во время сна

Наиболее частыми патологиями плечевого сустава являются травмы. Самыми распространенными среди них являются нарушения целостности поддерживающего аппарата (связок) и травматический вывих плеча. Объяснить это можно особенностью строения суставных поверхностей, а также наличием «тонких» мест в анатомии связок и капсулы целиком.

Чаще всего вывих плеча происходит вследствие непрямого повреждения, полученного при падении на верхнюю конечность, находящуюся в согнутом либо вытянутом положении. Во время травмы может произойти сдвиг головки плеча по разным направлениям.

Если смещение головки сустава смещается вверх и кпереди под ключицу, то специалисты говорят о переднем вывихе.   Внешне он проявляется характерным положением травмированной конечности, как на фото, когда рука находится в согнутом и одновременно отведенном состоянии, при этом пациент поддерживает ее при помощи здоровой конечности.

Выглядит такая травма, как «запавшее» внутрь плечо. Реже встречаются нижние и задние вывихи.

Если имел место непрямой удар по суставу, то силы воздействия для того, чтобы случился вывих плеча недостаточно. В таком случае можно говорить о повреждении связок. Чаще всего страдают сухожилия лопаточных мышц. При этом пострадавший жалуется на боль в этой области и ограниченную подвижность плечевого сустава.

1 Причины

Обычно вывих плеча является следствием серьезных происшествий (падения с высоты, ударов и т. д.). Подобные травмы приводят к повреждению суставной губы, растяжению и разрыву суставной капсулы. Впоследствии в результате этого даже под воздействием незначительных провоцирующих факторов головка плечевой кости будет периодически выскакивать из лопаточной впадины.

  • Большинство специалистов видят в качестве главной причины привычного вывиха так называемое повреждение Банкарта. Суть его сводится к нарушению нормального состояния суставной губы. Именно она соединяет между собой лопатку и головку кости плеча. За счет губы плечевой сустав остается целостным образованием. Природа такого состояния бывает генетической, а также приобретенной.
  • Нередко проблема вызывается травмой суставных частей костей (недолеченные либо невыявленные переломы).
  • Мышечный дисбаланс, патологии плечевой области, растяжение связок, слабость суставов также приводят к заболеванию.
  • Привычный вывих провоцирует адинамия, нездоровый образ жизни, физические нагрузки после первичного повреждения, начатые слишком рано.
  • Спровоцировать проблему можно при занятиях спортом, одевании, поднятии тяжелых предметов, а также во время сна.

Наиболее частой причиной вывиха плечевого сустава является травма. В норме в этом суставе совершаются движения выкручивающего или выворачивающего характера, а превышение их амплитуды приводит к выходу суставной головки из суставной впадины лопатки. Вызвать такую травму может падение на руку, резкое, интенсивное и неудачное движение.

Вывихи плеча – классификация

Вывихи плеча бывают врожденными, когда младенец получает травму еще в период вынашивания или при тяжелых родах, и приобретенными. Приобретенные вывихи плеча в свою очередь делятся на такие подвиды:

  1. Травматические – в эту группу входит более 60% всех вывихов. Связано это с анатомическими особенностями строения плечевого сустава: несоответствия размеров и формы головки кости и суставной впадины, слабостью суставной капсулы и связок, объемной суставной полостью, специфическим распределением нагрузок при движениях и рядом других факторов. Травматические вывихи плеча тоже могут быть разными. Диагностируют осложненный или не осложненный вывих плечевого сустава, открытый, с разрывом связок или нервно-сосудистого пучка, вывих плеча, совмещенный с переломом, а также повторяющиеся, застарелые и привычные вывихи.
  2. Нетравматические – случаются относительно редко, к ним относят патологический хронический и произвольный вывих.

Передние вывихи плеча по отношению к лопаточной кости бывают:

  • Подклювовидные;
  • Внутриклювовидные;
  • Подмышковые.

Задние вывихи плеча делятся на:

  • Подокромиальные;
  • Подостные.

Чаще всего диагностируются передние и подмышковые травмы – соответственно 75% и 24%, на все остальные виды приходится оставшийся 1%.

Кроме того, вывихи различают по времени, прошедшем с момента травмы, и до того, как был поставлен диагноз и начато лечение вывиха плечевого сустава. По этому признаку их делят на:

  • Свежие – когда прошло менее 3 дней после травмы;
  • Несвежие – от 3 до 20 дней после травмы;
  • Застарелые – более 20 дней после травмы.

В каждом случае, после того, как оказана первая помощь, потребуется особый подход и метод лечения.

Вывих плечевого сустава может быть:

  • нетравматический – произвольный или хронический (патологический);
  • травматический – вызванный травматическим воздействием.

Травматический вывих может быть неосложненным или осложненным (при наличии дополнительных повреждений: переломов, нарушении целостности кожных покровов, разрывов сухожилий, магистральных сосудов или нервов).

В зависимости от давности воздействия травматического фактора вывих плеча может быть:

  • свежий – с момента повреждения прошло не более 3 суток;
  • несвежий – с момента повреждения прошло до 5 суток;
  • застарелый – с момента повреждения прошло более 20 суток.

Кроме этого, вывих плечевого сустава может быть:

  • первичным травматическим;
  • повторяющимся (патологически хроническим).

Симптомы

Привычный вывих диагностируется у человека, если травма произошла в период от 3 месяцев до 2 лет после первичного вывиха. С каждым разом промежуточный интервал сокращается, причем головка плечевой кости выходит из суставной впадины при более незначительных нагрузках.

К примеру, если первая травма спровоцирована сильным ударом/падением, то 4-5 обращение в травмпункт может быть вызвано простым заведением руки за голову.

С уменьшением повреждающей силы наблюдается и ослабление симптоматики. Первая травма и последующие 2-3 вызывают сильную болезненность. Затем болевой синдром практически не ощущается, при этом вправить плечо не составляет особого труда. Нередко пострадавшие начинают возвращать поврежденную конечность в правильное положение самостоятельно и без анестезии.

Определить привычный вывих плеча поможет знание признаков такой травмы.

Общие проявления

  1. Более или менее выраженный болевой синдром со стороны поврежденного сустава. Причина боли – травмирование мягких тканей.
  2. Невозможность движения или ограниченность активности. Такой эффект вызывают патологические нарушения внутри сустава, искажение его анатомического функционала.
  3. Потеря чувствительности конечности либо какой-то ее части (плечо, предплечье или кисть, несколько пальцев). Симптом связан с повреждением нервных каналов в капсуле плеча и вокруг нее.

Специфические проявления ограниченной подвижности

  1. Пострадавший не может шевелить плечом, сгибать локоть – синдром Вайнштейна.
  2. Поврежденной рукой нельзя дотронуться до стены, стоя к ней спиной — синдром Голяховского.
  3. Сохранение возможности активных движений рукой при блокировании пассивных – синдром Бабича.
  4. Оттягивание плеча к полу приводит к заметному внешне увеличению промежутка между костями сустава – синдром Хитрова.
  5. Также очевидный признак рассматриваемой травмы – повторение вывиха в течение 6 месяцев после первичного повреждения.

В момент смещения костей у пострадавшего появляется резкая и интенсивная боль в области плечевого сустава. Сразу после этого из-за вывиха головки нарушаются функции руки. Сустав теряет привычную гладкость своих форм, а верхняя конечность и плечо могут отклоняться в сторону. При ощупывании области травмы головка плечевой кости определяется не на привычном месте.

Вывих плеча — устойчивое разобщение суставных поверхностей в результате внешнего физического воздействия либо, как последствие патологического процесса. В международной классификации болезней МКБ-10 он значится, как код S43.0. Если при этом произошло несоответствие суставных поверхностей, но присутствует их контакт, то говорят о подвывихе.

Различают врожденный и приобретенный вывих плеча. Последнюю группу разделяют на вывихи травматического и не травматического происхождения. Вывихи, полученные вследствие травмы, характеризуются степенью повреждения и наличием осложнением.

Исходя из промежутка времени, истекшего с момента сдвига суставных поверхностей, вывихи характеризуют, как свежие (не более трех дней с момента травмы), несвежие (менее трех недель после травмы), застарелые (три и более недель после травмирования).

Как определить вывих плеча

Обязательно проводится осмотр пациента и пальпация травмированного сустава. Отмечаются такие симптомы, как смещение головки кости по направлению вперед или назад от лопаточной кости. На фото показан деформированный сустав при классическом переднем вывихе плеча.

Выполнить активные движения суставом пациент не в состоянии. А при попытке выполнения пассивных проявляется эффект «пружинящего сопротивления». Вращательные движения плечом проецируются на смещенную головку кости. При этом движения расположенными ниже суставами руки выполняются в полном объеме.

При пальпации и проверке подвижности сустава пациент жалуется на боль. Но проверку движений и чувствительности кожных покровов провести нужно обязательно, чтобы выявить или исключить симптомы повреждения мышечных нервов.

В большинстве случаев повреждается подмышечный нерв. Часто травмируются сосуды и артерии, поэтому пульсация на травмированной конечности также всегда проверяется и сравнивается с пульсацией на здоровой.

Окончательный диагноз ставится только рентгенографии. Попытки вправления и начало лечения без регнтгеновского снимка расцениваются как грубые медицинские ошибки. Можно не заметить симптомы перелома лопаточной кости, головки или других суставных элементов и при манипуляциях причинить пациенту еще больший вред.

При осмотре врач выявляет атрофирование дельтовидной мышцы, форма плеча остается без изменений, но при этом отмечается нарушение функций его сустава. Более или менее выражены следующие симптомы:

  1. Симптом Бабича – ограничение пассивного ротационного движения при отведенной под прямым углом конечности, согнутой в локтевом суставе. Причина ограничений – опасения нового вывиха.
  2. Симптом Вайнштейна – ограничение активного ротационного движения плечевым суставом в том же положении и по той же причине.
  3. Симптом Степанова – пациент укладывается на кушетку, ему предлагается совершить все то же ротационное движение. Ротация плеча выполняется, но при этом пациенту не удается коснуться тыльной стороной кисти поверхности, на которой он лежит.
  4. Симптом «ножниц». Если пациент поднимет обе руки вверх и попробует отклонить их назад, за спину, со стороны пострадавшей конечности будут отмечаться ограничения.

Даже если все эти симптомы подтверждены, рентгенография необходима, ее помощь будет неоценима. С ее помощью устанавливается наличие и степень остеопороза головки кости, другие дефекты костной и хрящевой ткани.

Для выявления вывиха плеча врач проводит опрос и осмотр больного. При пальпации области травмы специалист может выявить смещение головки плечевой кости с привычного места. Кроме этого, доктор выполняет ряд тестов, позволяющих установить наличие повреждений нервов и магистральных сосудов.

Для подтверждения диагноза, уточнения деталей травмы и выявления возможных сопутствующих повреждений (например, перелома) назначается выполнение рентгеновских снимков в двух проекции. При застарелых вывихах может рекомендоваться проведение МРТ плечевого сустава.

Первым и самым главным диагностическим методам является пальпация — прощупывание конфигурации сустава. При подобном повреждении таким методом можно выявить смещение головки. Чаще она определяется в кнаружи или кнутри относительно суставной поверхности лопаточной кости. Выполнение активных действий в суставе невозможно, а, пытаясь произвести пассивные — можно определить «пружинящее сопротивление».

В Астрахани задержали владельцев детского сада, где связывали малышей

Пальпация и попытки движения вызывают сильную боль.

Возможность совершать движения в дистальных отделах конечности полностью сохранена. Наряду с ними в обязательном порядке необходимо исследовать и степень кожной чувствительности в этих отделах, так как вывихи нередко сочетаются с нарушением целостности нервных волокон, подмышечный  нерв при этом повреждается чаще других.

Возможно повреждение крупных сосудов. Чтобы своевременно его диагностировать необходимо сравнивать пульсовые толчки на обоих конечностях.

Окончательно определиться с диагнозом поможет рентгенологическое исследование. Вправление вывиха возможно только его проведения. С помощью рентгенограммы можно определить нарушение целостности дистальной части плечевой кости либо лопатки, что исключает выполнение манипуляций по устранению вывиха.

Выявить застарелый вывих плечевого сочленения — задача не трудная. Однако выбор тактики лечения, способной гарантировать абсолютное восстановление функциональности, бывает очень ограничен. Обычно лечить такое состояние необходимо хирургическим путем. Какая операция будет выполнена зависит от вида повреждения, его давности, возраста пациента и наличия у него сопутствующей патологии.

Как лечить

Как правило, единственным способом вылечить привычный вывих является операция. Все остальные методы малоэффективны. Иногда для профилактики развития осложнения проводятся курсы массажа и физиопроцедур. Это способствует укреплению мышечных тканей. Для эффективности лечения следует ограничивать подвижность больного сустава.

После проведения операции больную руку следует зафиксировать в определенном положении, для этого накладывают повязку. Носить ее нужно не менее одного месяца.

Нередко люди, часто страдающие привычным вывихом, начинают самостоятельно вправлять сустав, поскольку травму не сопровождает боль. Отсутствие врачебного вмешательства и адекватного лечения приводит к учащению соскока плечевой кости с лопаточной впадины. Последующие рецидивы начинают протекать все в более тяжелой форме, способны спровоцировать необратимые суставные изменения.

При отсутствии своевременной грамотной терапии есть риск развития следующих осложнений:

  • сильный болевой синдром в плече;
  • деформирующий остеоартроз;
  • нарушение двигательной активности верхней конечности.

Чтобы предотвратить повторные вывихи, необходимо проходить медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Также следует на время иммобилизовать сустав, после чего грамотно его разрабатывать и укреплять связки и сухожилия.

В качестве дополнения к этим мерам рекомендуется скорректировать питание, поскольку некоторые вещества, попадающие в организм вместе с пищей, являются необходимыми для полноценного восстановления тканей плечевого сустава.

Улучшить эффективность консервативной терапии можно путем использования народных средств в виде мазей, компрессов для наружного применения и напитков для приема внутрь.

Лечение привычного вывиха плеча начинается сразу после постановки уточненного диагноза медиками. Для этого обычно назначают рентген или МРТ. Методика основывается либо на безоперационном консервативном подходе, либо на оперативном вмешательстве.

Консервативное лечение

Привычный вывих плечевого сустава предполагает лечение без операции достаточно редко. Такой вариант врачи рекомендуют при привычном вывихе, который проявился впервые или второй раз. В таком случае лечение состоит во вправлении плеча без операции, а также дальнейшем массаже, лечебной физкультуре.

При этом движения пострадавшего в области плечевого сустава ограничиваются. Применяются фиксирующие бинты, повязки или лонгеты.

Купить фиксаторы плеча (плечевого сустава), ортезы, бандажи на ...

Длительность лечения составляет около трех недель. За это время суставные компоненты должны самостоятельно естественным образом прийти в нормальное анатомическое положение. Добиться реального результата консервативным методом сложно, особенно у людей пожилого возраста, поскольку у них податливость суставов не столь велика.

Оперативное лечение

Считается более эффективным, имеет хороший прогноз. Оно сводится к вправлению открытых вывихов с переломом либо обычных вывихов плеча в процессе хирургической операции. Данный тип лечения возможен только в условиях стационара.

Всего существует несколько сотен подходов к тому, как может быть проведена операция при привычном вывихе сустава плеча. Оперативное лечение основывается на работе с самой суставной капсулой, мышцами, сухожилиями, костной тканью и трансплантатами либо объединяет сразу несколько описанных вариаций.

Распространены хирургические операции Банкарта. Это создание хрящевого валика в полости сустава для ограничения чрезмерной подвижности костных компонентов. Современные технологии позволяют взамен обычного разреза при данной операции ограничиваться минимальными разрезами под артроскоп (не более 2 см).

В некоторых случаях врач выбирает другой тип оперативного лечения. Существуют популярные операции Вайнштейна, Фридланда, Бойчева. Каждая из них имеет свою специфику и набор показаний.

Дополнительно лечение предусматривает применение мазей, гелей – для обезболивания и снятия воспаления. Это такие популярные препараты, как Вольтарен, Кетанов, Капсикам.

Тактика лечения при вывихах плеча во многом определяется характером деталей травмы, которые определяются на рентгеновских снимках. Вначале предпринимаются попытки закрытого вправления головки плечевой кости, но при их неэффективности больному может рекомендовать выполнение хирургического вмешательства.

Следует отметить, что в первые часы после травмы вывихи вправляются гораздо легче. Впоследствии мышцы сокращаются, и устранить повреждение становится намного сложнее, т. к. они препятствуют возвращению суставной головки в суставную поверхность.

Закрытое вправление вывиха

Для вправления вывиха плечевого сустава могут применяться различные способы:

  • по Кохеру;
  • по Джанелидзе;
  • по Гиппократу;
  • по Мухину-Коту;
  • по Роквуду и др.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПРИВЫЧНЫМ ВЫВИХОМ ПЛЕЧА С ПРИМЕНЕНИЕМ ...

Вначале для вправления вывиха плеча предпринимаются попытки устранения смещения костей при местном обезболивании. Метод вправления определяется врачом индивидуально и зависит от клинической картины смещения суставных поверхностей.

Если попытка закрытого вправления под воздействием местной анестезии остается безуспешной, то ее повторяют уже после проведения внутривенного наркоза, обеспечивающего достаточное расслабление мышц. Такой эффект может достигаться путем введения специальных препаратов – миорелаксантов.

После успешного вправления плечевого сустава, которое всегда должно подтверждаться проведением контрольного рентгеновского снимка, выполняется его иммобилизация. Ранее для этих целей больному накладывали повязку из гипса по Дезо или Смирнову-Вайнштейну.

Однако их ношение на протяжении длительного времени доставляло человеку множество неудобств и, как выяснилось позднее, такая тотальная иммобилизация являлась излишней. Теперь для надежного обездвиживания плечевого сустава могут применяться практичные и удобные слинг-повязки.

Длительность их ношения составляет около 3-4 недель.

После вывиха плеча всегда существует риск повторения такой же травмы в будущем даже при минимальных нагрузках сустава. Такие вывихи называют повторными (привычными) или используют более современный термин – «хроническая нестабильность плечевого сустава».

Развитие такого состояния объясняется тем, что после травмы удерживающие плечевую кость структуры не смогли восстановиться полностью и стали неспособными к выполнению своих функций в полной мере.

Чаще повторные вывихи появляются у людей до 30 лет, а если первая травма произошла в более зрелом возрасте, то такие повторные повреждения в будущем наблюдаются реже. Однако при получении вывиха в зрелом возрасте его тяжесть может возрастать и впоследствии у человека могут появляться переломовывихи.

Как правило, если наступает второй вывих плеча, то почти всегда за ним следует третий, четвертый и т. д. При отсутствии соответствующего такому состоянию лечения их количество может достигать внушительных цифр. Препятствовать их появлению способна только вовремя выполненная операция.

Хирургическая стабилизация плечевого сустава может проводиться по разным методикам. Однако золотым стандартом такого вмешательства принято считать операцию Банкарта.

Теперь она может выполняться путем артроскопии и без выполнения классического разреза. Для ее проведения достаточно сделать 2-3 прокола по 1-2 см, в которые будет вводиться артроскоп и необходимые инструменты.

Такое же вмешательство может проводиться не только при хронической нестабильности сустава, но и при первичных вывихах (например, спортсменам для обеспечения более стабильного восстановления плечевого сустава).

Цель операции Банкарта направлена на создание новой суставной губы. Для этого используется выполненный из капсулы сустава валик, который подшивается якорными фиксаторами (рассасывающимися или нерассасывающимися).

Новую суставную губу могут подшивать спереди (если происходит вывих кпереди) или сзади (если кость смещается кзади). При необходимости в процессе вмешательства хирург может выполнить устранение разрывов надостной мышцы или продольных разрывов суставной губы.

Для фиксации новой суставной губы обычно достаточно 3-4 фиксатора. Нерассасывающиеся якорные фиксаторы имеют вид винта и выполняются из титановых сплавов.

Они вводятся в канал кости и остаются в ней навсегда. Как правило, выполненные из современных сплавов фиксаторы хорошо переносятся пациентами, и их присутствие не сопровождается развитием осложнений.

Кроме этого, они способны обеспечивать более надежную фиксацию.

Для изготовления рассасывающихся фиксаторов применяется полимолочная кислота. Они могут иметь вид винта или клина, который после поворота прикрепляется к кости. После введения в кость такие фиксаторы рассасываются через несколько месяцев и замещаются костной тканью.

Выбор того или иного вида якорных фиксаторов определяется оперирующим хирургом и зависит от клинического случая. После этого врач должен проинформировать больного о своем выборе. После завершения операции Банкарта больному накладывается иммобилизующая повязка, а после ее снятия рекомендуется курс реабилитации.

В некоторых более редких случаях для устранения привычных вывихов плеча проводится выполнение других хирургических вмешательств (например, корригирующая остеотомия при дисплазии вертлужной впадины, остеосинтез при переломе лопатки, устранение вдавления кости путем трансплантации имплантата из гребня подвздошной кости и др.).

Наиболее подходящий вид вмешательства в таких осложненных ситуациях определяется лечащим врачом.

Привычный вывих плеча операция стоимость лечение

Сразу следует отметить, что консервативные методы терапии используются только при свежих травмах подобного рода. Чтобы сопоставить и зафиксировать в нужном положении суставные элементы при застарелых травмах выполняется оперативное вмешательство.

Как только поставлен диагноз, смещенную часть сустава необходимо поставить на место. Вправление может производиться с применением местного либо общего обезболивания. Но наркоз предпочтительнее. Для выполнения местной анестезии необходимо в полость поврежденного сустава ввести до пятидесяти миллилитров однопроцентного новокаина, предварительно сделав инъекцию омнопона либо морфина подкожно.

Перед началом манипуляции врач должен объяснить пациенту этапы процедуры и определить его правильное поведение в этот момент, необходимо максимально успокоить пострадавшего и добиться мксимально возможного расслабления мускулатуры.

Вывих плеча имеет возможность быть устранен более чем пятьюдесятью способами, но все они сводятся к трем основным методикам:

  • рычаговыми методами
  • физиологическими методами, когда утомление мышц способствует втяжению головки
  • толчковыми методами, предполагающими поэтапное проталкивание суставной части плечевой кости внутрь полости сустава.

https://www.youtube.com/watch?v=THFAwBQB3WU

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector