Переломы костей голени у детей

Классификация переломов голени у детей

Надломы и переломы по типу зеленой веточки обусловлены высокой гибкостью костей у детей. Особенностью такого перело­ма является то, что кость слегка сгибается и нарушается ее целость по выпуклой поверхности, а по вогнутой поверхности кость сохра­няет свою структуру.

Поднадкостничные переломы костей у детей характеризуются сохранением целостности надкостницы и отсутствием смещения костных от­ломков.

Эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы характеризуются отры­вом и смещением эпифиза от метафиза или смещением с частью метафиза по линии ростковой пластинки.

Апофизиолиз это отрыв апофизакости по линии росткового хряща.

С учетом уровня различают:

• Повреждения верхнего метаэпифиза большеберцовой кости.
• Диафизарные переломы одной или обеих костей голени.
• Повреждения нижнего метаэпифиза костей голени.

Наиболее редкими (4,7%) являются повреждения верхней части голени, наиболее частыми – диафизарные переломы.

Переломы у детей, начинающих ходить

Некоторые травмы лучше срастаются при репозиции отломков открытым или закрытым способом с последующей внутренней или наруж­ной стабилизацией. Хирургическое вмешательство при переломах у детей показано в 2-5% случаев. Хирургическую стабилизацию при еще не закрытых зонах роста обычно выполняют при:

• переломе эпифизов со смещением отломков;
• внутрисуставном переломе со смещением от­ломков;
• нестабильном переломе;
• множественных, открытых переломах.

Принципы хирургического лечения перело­мов у детей существенно отличаются от таковых у подростков и взрослых. Повторная закрытая репозиция отломков эпифизов противопоказана, поскольку при этом повторно повреждаются за­родышевые клетки ростовых зон.

Анатомическое совмещение отломков особенно необходимо при смещенных внутрисуставных и эпифизарных пере­ломах. Внутреннюю фиксацию отломков следует проводить простыми способами (например, с по­мощью проволоки Киршнера, которую можно уда­лить сразу же после срастания).

Обычно не стремятся к жесткой фиксации, препятствую­щей движениям конечности; достаточно удержи­вать отломки с помощью гибкой повязки. Наружные же фиксаторы следует удалять как можно быстрее, заменяя их шиниро­ванием, которое используют после устранения по­вреждений мягких тканей или после стабилиза­ции перелома.

Хирургические методы. В лечении переломов у детей применяют в основном три хирургиче­ских метода.

При смещенных переломах эпифи­зов (особенно типов III и IV по классификации Солтера-Харриса), внутрисуставных и нестабильных переломах у детей может потребоваться открытая репозиция с внутренней фиксацией.

Этот способ используют также при повреждении нервов, со­судов и иногда — при открытом переломе бедра, голени. При некоторых смещенных переломах эпифиза, внутрисуставном и нестабиль­ном метафизарном и диафизарном переломе по­казана закрытая репозиция с внутренней фиксацией.

Обычно таким способом пользуются при надмыщелковом переломе дистальной части плеча, переломе фаланг пальцев и шейки бедра. Этот способ требует тщательного анатомического совмещения отломков.

Если этого сделать не уда­ется, делают открытую репозицию.

Показания к наружной фиксации:

• тяжелый открытый перелом II и III степени;
• перелом, сопровождающийся тяжелым ожогом;
• перелом с утратой костной и мягких тканей, тре­бующий реконструктивных операций (транс­плантат на сосудистой ножке, пересадка кожи);
• перелом, требующий вытяжения (как при утра­те большого участка кости);
• нестабильный перелом таза;
• перелом у детей, сопровождающийся травмой черепа и спастическим сокращением мышц;
• перелом, требующий восстановления целости нервов и сосудов.

Наружная фиксация обеспечивает прочную им­мобилизацию места перелома у детей, позволяет отдельно лечить сопутствующие повреждения и дает возможность транспортировать больного в диагностические и другие лечебные кабинеты. Большинство осложнений наружной фиксации связано с инфицированием по ходу штифта и по­вторным переломом после их удаления.

Диафизы и метафизы трубчатых костей развиваются из первичных точек, закладка которых происходит на 2-м месяцев внутриутроб­ного развития. Они окостеневают путем перихондрального и энхондрального остеогенеза.

Основными клиниче­скими признаками полных переломов у детей служат боль, нарушение функции, припухлость, деформация, патологическая под­вижность. При неполных переломах (надломы) указанные кли­нические признаки могут отсутствовать.

Эпифизы и определенная часть метафизов трубчатых костей у детей, а также апофизы имеют хрящевое строение и нерентгеноконтрастны.

Наличие ростковых пластинок, которые имеют хрящевое строение, обусловливает то, что эпи­физы и метафизы трубчатых костей представляются разъединен­ными.

По мере роста происходит изменение формы и размеров оссифицированной части кости и соответственно — изменение рентгенологической картины.

Форма кости — показателем нормы служит соответствие формы изображения на снимке анатомической форме.

Размеры костей — определяются при сравнении пар­ных костей. К патологическим изменениям относятся уменьшение или увеличение кости.

Контуры костей — норма определяется ровно­стью, непрерывностью и плавностью дугообразного перехода одной части кости в другую.

Костная структура — показанием нормы служат дифференцировка на кортикальный слой и костно-мозговой канал, равномерная плотность кортикального слоя, однородность костно-мозгового канала.

Анатомические соотношения в суставах — критерием нор­мы служит равномерная высота суставной щели. На рентгеновском снимке состояние ростковых зон харак­теризуется тремя показателями: высота ростковой зоны, ее равномерность; характер контуров ростковой зоны (умеренно дугообразные); широта и однородность зон обызвеств­ления (должны быть выражены и однородны по плотности).

Ведущий принцип лечения переломов детей — консервативный, который включает раннюю одномо­ментную репозицию костных отломков с последующей иммобилизаци­ей гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении с охватом 2/3 ее окружности и с фиксацией двух соседних с переломом суставов.

Вытяжение применяют при переломах у детей плечевой кости, костей голени и бедренной кости. До 3 лет используют лейкопластырные вытяжения, после 3 лет пользуются скелетным вытяжением.

Оперативное лечение проводят в случаях сохраняющегося сме­щения отломков после неоднократных попыток одномоментной репозиции.

Такие переломы являются следствием акушерских пособий при ножном или тазовом предлежании плода. Типичная локализация — в средней трети диафиза трубчатой кости; по плоскости перелом проходит в поперечном или косом направлении.

Травматические эпифизеолизы проксимальных и дистальных концов плечевой и бедренной костей встречаются редко. Это обстоятельство, а также то, что рентгенодиагностика затруднена из-за отсутствия ядер окостенения, нередко приводят к несвоевременной диагностике указанных повреждений.

При диафизарных переломах плечевой и бедренной костей с полным смещением костных отломков отмечаются патологическая подвижность на уровне перелома, деформация, травматическая припухлость и крепитация. Любая манипуляция причиняет боль ребенку.

Переломы бедренной кости характеризуются рядом особенностей: ножка находится в типичном для новорожденного положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу вследствие физиологической гипертонии мышц-сгибателей.

Рентгенография уточняет диагноз.
.

Существует несколько методов лечения новорожденных с диафизарными переломами плечевой и бедренной костей.

При переломе плечевой кости осуществляют иммобилизацию конечности сроком на 10—14 дней. Руку фиксируют гипсовой лонгетой от края здоровой лопатки до кисти в среднефизиологическом положении или картонной П-образной шиной в положении отведения плеча до 90°.

В 60% случаев наблюдается перелом одной кости (большеберцовой). В 40% ломаются обе кости. Как правило, повреждение локализуется в средней трети. Линия перелома обычно располагается косо, по спирали или поперечно, реже наблюдаются многооскольчатые переломы.

Особенности лечения переломов костей у детей

Неоперативное лечение переломов у детей является основным, так как оно дает наилучшие результаты, поэтому разработка и освоение технически простых, щадящих и высокоэффективных способов такого лечения должны быть приоритетными. В полной мере должны быть использованы преимущества особенностей переломов в детском возрасте.

Анализ причин, вследствие которых хирурги не достигают желаемого результата репозиции и иммобилизации традиционными методами, выявил отсутствие дифференцированного подхода при выборе способа лечения, а также должного опыта врача.

При определении методики репозиции и иммобилизации не принимают во внимание всего комплекса особенностей каждого повреждения, в частности характер повреждения окружающих мягких тканей, в том числе надкостницы.

Это обстоятельство, естественно, явилось причиной неудач не только репозиции, но и частого вторичного смещения отломков в период иммобилизации. Кроме того, такой подход вынуждал хирургов прибегать к применению больших физических усилий, форсированной тракции для сопоставления отломков, что наносило дополнительную травму мягким тканям.