И вот какой бесценный совет по восстановлению больных суставов дал Профессор Пак:
Анатомия большой грудной мышцы
Большая грудная мышца делится на 2 части, ключичную и на грудинно-реберную (рис. 1), однако некоторые авторы делят ее на три части. Первая часть — ключичная, которая крепится на протяжении от
медиальной
половины до двух третей ключицы. Грудинно-реберная начинается от передней поверхности грудины и хрящевых частей верхних пяти или шести ребер. Нижняя часть (брюшная) крепится к грудине, к пятому и шестому ребрам, и к передней стенке влагалища прямой мышцы живота
[3]
. Все три сегмента крепятся сухожилием к гребню большого бугорка плечевой кости. Одной из особенностей строения большой грудной мышцы является то, что ее нижние пучки идут по отношению к средним и верхним не только снизу, но и сзади
[3]
. Верхние два сегмента имеют сонаправленные и параллельные волокна, которые крепятся больше спереди и ниже к плечевой кости, а нижний сегмент содержит многонаправленные волокна, которые изгибаются на 180 градусов и крепятся больше сзади и выше на плечевой кости
[2]
. Таким образом, на плечевой кости эти пучки прикрепляются выше, чем верхние пучки, идущие от ключицы. Благодаря такой особенности строения верхние и нижние пучки при отведении плеча равномерно растягиваются и несколько раскручиваются, что особенно хорошо выражено при поднимании руки
[3]
(рис. 2).
| Рис. 1 — Строение и иннервация большой грудной мышцы[2]. |
| Рис. 2 — Схема направления пучков большой грудной мышцы[3]. Слева положение мышцы при опушенной руке; справа положение мышцы при поднятой руке (происходит частичное раскручивание мышечных волокон, причем верхние волокна, пересекающие при опущенном положении нижние волокна, здесь этого пересечения не образуют). |
У нижней части есть слабое в механическом отношении положение, когда руки отведены на 30 градусов от тела, в результате чего растяжение нижней части достигает 40%, а верхней всего 19%. По этой причине, грудинно-реберная часть мышцы повреждается прежде всего в таких упражнениях, как жим лежа, в котором мышца испытывает большой стресс с риском последующего разрыва
[2]
.
Нервы и сосуды
Иннервация большой грудной мышцы осуществляется грудными нервами, которые выходят из нервного ствола на уровне подключичной ямки как три 3 различных нерва. Большая грудная мышца управляется в основном
латеральным
грудным нервом, который начинается в позвоночнике на уровне позвонков С5-С6. Срединный грудной нерв начинается на уровне С7 и на коротком промежутке соединяется с
латеральным
грудным нервом.
Медиальный
грудной нерв также управляет частью нижнего сегмента большой грудной мышцы, в случае повреждения этого нерва может развиться частичная
атрофия
мышцы. Этот нерв иннервирует 75% малой грудной мышцы и 25% внешней части малой грудной мышцы, прежде чем доходит до иннервации большой грудной мышцы
[2]
(рис. 1).
Грудные ветви тораакромиальной артерии снабжают 60% большой грудной мышцы, ветви ключичной и внутренней грудной артерии добавляют еще по 20% каждая. Ключичная часть мышцы снабжается ключичными ветвями тораакромеальной артерии, хотя некоторые считают, что дельтоидная ветвь играет большую роль в снабжении мышцы кровью. Другие вышеупомянутые ветви равномерно распределяют кровь на остальные мышцы области. Однако у 70% людей одна пятая часть мышц верхней части тела снабжается кровью из отвлетвлений
латеральной
грудной артерии. Внутренняя грудная венозная система отводит кровь из средней части мышцы, в то время как кровь из боковой части отводится путем подмышечной вены
[2]
.
Симптомы травматизации.
ушиб и растяжение мышцы, частичный и полный разрыв мышцы (таблица 1) [1]. Третья группа повреждений в свою очередь также делится на ряд подгрупп. К подгруппе IIIA относятся разрывы в месте прикрепления мышцы к грудине и/или ключице, IIIB — разрывы в области брюшка мышцы, IIIC — разрывы в месте перехода мышцы в сухожилие и IIID — отрыв сухожилия мышцы от плечевой кости[2].
Позднее Бак с соавторами предложили еще две подгруппы: IIIE — отрыв сухожилия с фрагментом плечевой кости (отрывной перелом) и IIIF — разрыв собственной ткани сухожилия мышцы[10]. По данным мета-анализа Бака, типы IIIA и IIIB происходят в 1% случаев повреждения грудной мышцы, на тип IIIC приходится 27%, тип IIID наиболее часто встречаемый — в 65% случаев (рис. 4). Типы IIIE и IIIF составляют 5% и 1% соответственно.
После операции травмированную руку необходимо подвесить на петлю или на повязку Вельпо (рис. 
и таким образом иммобилизировать ее на 3-6 недель. С первой или второй недели после операции надо начинать делать маятниковые упражнения и упражнения Коудмэна (рис. 12) для плеча. Большинство предпочитает вращения внутрь иили приведения к телу, некоторые авторы рекомендуют ограничить отведение и вращение руки наружу на срок до 6 недель и более.
После пассивной иммобилизации на 4-8 недель необходимо расширять диапазон активных движений. Пациентам рекомендуется активно разрабатывать локоть, предплечье и кисть сразу же после операции. Изометрические отведения и вращения руки наружу также надо применять на этом этапе. Через 6 недель после операции, надо начинать расширять подвижность руки, делая упражнения с ассистентом, а потом и без него.
В этот момент пациент уже может использовать конечность для обычных ежедневных действий. После этого, в течение приблизительно 4 недель необходимо делать упражнения со слабой нагрузкой, и на повышение подвижности, и после этого можно начинать заниматься с легкими весами, но не ранее, чем через 3-4 месяца после операции. В общем, большинству пациентов надо удерживаться от неконтактных видов спорта в течение 4 месяцев, тяжелоатлетам и атлетам контактных видов спорта необходимо удерживаться от полноценных занятий в течении 6 месяцев[2,4].
Большинство повседневных действий можно выполнять, но возможны вторичные симптомы, связанные с восстановлением, но при этом надо избегать действий, вызывающих болевые ощущения. Надо также избегать беговых упражнений, так как плечо будет чувствительно к этому типу воздействия, а удержание руки неподвижной во время бега перенапряжет мышцы верхней части спины и может вызвать боли в области шеи.
От плавания тоже рекомендуется удерживаться в течение приблизительно трех месяцев. Реабилитация должна быть направлена на возвращение полного диапазона контролируемых движений, возвращение хорошего состояния и восстановление торакально-лопаточного контроля в течение 3 месяцев с последующим функциональным тренингом в течение 6 месяцев перед возвращением в такие виды спорта, как регби или пауэрлифтинг[12].
- Чрезмерные физические нагрузки (например, при занятиях спортом (работа с гантелями или штангой))
- Поднятие тяжестей, падения (при растяжениях)
- Прямой удар в область груди
- Прием стимулирующих препаратов (стероидов)
- Мышечная усталость и микротравмы
- Появление боли, слабости и жжения
- Снижение подвижности плечевого пояса
- Возникает отечность, припухлость и гематома
- Характерный звук разрыва мышц – щелчок или хлопок (в момент травмы)
- Наблюдается деформация мышцы и нарушение ее естественных контуров (при полном разрыве)
В 90–95% случаев разрывы сухожилия большой грудной мышцы происходят у мужчин 25–50 лет во время занятий спортом.
В более чем половине случаев разрыв сухожилия большой грудной мышцы возникает при выполнении упражнения «жим штанги лёжа».
В наивысшей точке амплитуды большая грудная мышца находится на пике сокращения, что является наиболее травмоопасным с точки зрения биомеханизма.
Женщины получают данную травму гораздо реже по двум основным причинам: имеют анатомически больший диаметр сухожилия и гораздо реже, чем мужчины, доходят до экстремальных весов при выполнении упражнений.
Проведение разминки опорно-двигательного аппарата перед началом тренировки, знание правильной техники выполнения упражнений, следование рекомендациям тренеров позволит снизить до минимума риск получения травмы.
Функция большой грудной мышцы
Большая грудная мышца является мощной мышцей, которая, при фиксированном туловище, приводит руку, вращает ее внутрь (
пронация
) и сгибает плечо. Ключичная часть мышцы сгибает и приводит плечо к туловищу, грудинно-реберная вращает плечо внутрь и приводит ее к туловищу. Также она помогает при движении рук вперед из отведенного состояния. Если фиксирована верхняя конечность (например, при подтягивании на перекладине), то эта мышца, главным образом своим нижним отделом, участвует в подтягивании туловища кверху. Нижний отдел мышцы может способствовать также подниманию передних концов ребер, т. е. участвовать в механизме дыхания. Также побочной функцией большой грудной мышцы является то, что когда плечевая кость укреплена в плечевом суставе за счет сокращения других мышц, она тянет вперед лопатку и отводит ее от позвоночного столба.
Внешняя форма передней поверхности верхнего отдела туловища в значительной мере зависит от формы большой грудной мышцы. Если мышца груди хорошо развита и кожа достаточно тонкая, то бывают видны не только ее границы, но и направление отдельных пучков. Между соседней, расположенной снаружи дельтовидной мышцей и большой грудной мышцей находится хорошо выраженная дельтовидно-грудная борозда, которая непосредственно под ключицей расширяется в подключичную ямку.
Виды травм: ушибы, растяжения, разрывы
Основные признаки
- Внезапная боль в области грудных мышц, как правило с одной стороны.
- Подкожные кровоизлияния и опухоль над большой грудной мышцей.
Профилактика
См. профилактику субакромиального бурсита.
Клиническая картина
Разрыв большой грудной мышцы — редкая травма, возникающая обычно от неосторожного движения во время работы с отягощениями на горизонтальной скамье. Разрыв проявляется внезапной болью, подкожными кровоизлияниями и опухолью над пострадавшей мышцей. По мере того как опухоль спадает, становится заметной деформация мышцы. Спортсмен отмечает слабость приведения и внутреннего вращения руки на стороне разрыва.
Лечение
Разрывы большой грудной мышцы бывают полными и частичными. Для восстановления полноценной повседневной деятельности обычно достаточно консервативной терапии; для возвращения же к тяжелой атлетике может потребоваться операция.
Прогноз
Вернуться в спорт после сшивания большой грудной мышцы можно не ранее, чем полностью восстановятся сила и объем движений руки, на что обычно уходит около полугода.
Классификация повреждений большой грудной мышцы:
- Ушиб или растяжение мышцы
- Частичный разрыв
- Полный разрыв:
- отрыв сухожилия от места прикрепления к плечевой кости
- разрыв в месте перехода мышцы в сухожилие
- разрыв самих мышечных волокон
- отрыв сухожилия большой грудной мышцы с костным блоком
- отрыв от места прикрепления к грудине, ребрам
Диагностика травм сухожилий включает:
- Медосмотр у врача
- Рентгенографическое исследование
- Ультразвуковое исследование (УЗИ)
- Магнитно-резонансную томографию (МРТ)
При любом повреждении большой грудной мышцы необходимо обратиться в отделение травматологии за квалифицированной помощью.
При растяжении мышц применяется консервативное лечение. Больному необходимо обеспечить полный покой, прикладывать холод к травмированному месту, врач назначает прием обезболивающих средств и разогревающих мазей. Длительность реабилитации зависит от серьезности полученной травмы (от 3-х недель до 3-х месяцев). Во время восстановительного периода пациенту назначаются умеренные физические нагрузки, массаж, рефлексотерапия. При соблюдении всех рекомендаций наблюдается полное выздоровление.
Хирургическое лечение предпочтительнее при частичном и полном разрыве сухожилий. Выбор типа оперативного вмешательства зависит от расположения разрыва.Основная задача любой операции – соединение сухожилия с костью.
Реабилитация включает:
- применение фиксирующей повязки (иммобилизация плечевого сустава)
- криотерапия
- прием обезболивающих препаратов
- лечебная физкультура
- интенсивный массаж.
Записаться на прием к врачам в Москве можно в ЦКБ РАН.
Большая грудная мышца подвергается риску травмы во время любого движения, в котором рука вытянута и вращается наружу, при максимальном сокращении мышцы. Разрыв часто сопровождается отчетливым звуком, хрустом, болью и/или слабостью. Самой частой причиной повреждения большой грудной мышцы является упражнение «жим лежа» (рис. 3)
[2]
. В этом упражнении максимальное сокращение грудной мышцы может привести к ее повреждению — к частичному или полному разрыву мышцы. Именно при выполнении жима лежа рука повернута кнаруже, вытянута и отведена, что является биомеханически опасной ситуацией для этой травмы. В этом положении, если нагрузка не прекращается, разрыв может продолжиться
проксимальнее
и затронуть грудинно-реберные и ключичные волокна грудной мышцы
[1]
. Для мышечных волокон грудных мышц, особенно нижних пучков, самой напряженной фазой упражнения жима лежа является переход от эксцентрической к концентрической нагрузке, который происходит в нижней позиции штанги при опускании, когда грудные мышцы наиболее растянуты и в средней позиции после преодоления так называемой «мертвой точки» — функциональное переключение в работе одной группы мышц на другую. Именно в этих фазах упражнения происходит наибольшее количество повреждений грудных мышц
[4,8]
. Чаще всего травмы по этому механизму случаются с достаточно тренированными спортсменами, которые имеют сильные грудные мышцы и доходят в своих тренировках до экстремальных весов.
Это травма чаще встречается у мужчин в возрасте от 20 до 39 лет. Есть предположение, что женщины не получают эту травму из-за большего диаметра сухожилия, крепящегося к кости, большей мышечной упругости и меньшей энергичности в движении
[2]
. Также возможны и другие механизмы травмы грудной мышцы, от которых зависит вид и локализация повреждения. Прямой удар в область груди может вызвать разрушение мышечных волокон брюшка большой грудной мышцы и привести к образованию
гематомы
. Также повреждение может произойти при пассивном чрезмерном растяжении грудной мышцы, которое может привести к повреждению мышцы в области прикрепления мышцы к ключице и грудине или в месте перехода мышцы в сухожилие
[1]
.
Большинство пациентов сообщают, что непосредственно в момент травмы слышали характерный звук (щелчок или хлопок) и явно ощущали, что произошел разрыв тканей. Сразу после травмы ощущались боль, жжение, слабость или полная дисфункция с поврежденной стороны
[2,4][8]
. Спустя некоторое время развиваются припухлость, отек в области плеча и грудной мышцы, а также
гематома
разной локализации и обширности в зависимости от степени и места разрыва (рис. 1). При полном разрыве визуально наблюдается деформация мышцы и нарушение ее естественных контуров
[11]
.
Медосмотр у врача
При подозрении на разрыв грудной мышцы необходимо пройти медицинский осмотр у врача. Пациент осматривается с обнаженным торсом; оценивается симметрия между двумя грудными мышцами. С поврежденной стороны могут присутствовать кровоподтеки в подмышечной впадине, которые с течением времени могут распространиться на плечо, грудь, а порой даже на живот и противоположную сторону (рис. 5).
Гематома
развивается спустя 16-48 часов после травмы и рассасывается до шести недель, в то время как опухоль обычно спадает в течение трех недель. Однако следует помнить, что такие признаки, как
гематома
, боль при
пальпации
и движении руки не являются специфичными для разрыва грудной мышцы и могут присутствовать в случае травмы грудной клетки или повреждения плеча
[2]
.
Остро травмированные пациенты имеют ограниченный диапазон движений плеча, однако когда после травмы прошло много времени (хроническая травма), то, как правило, диапазон движений мало отличается от здоровой руки. Часто оторванный конец сухожилия можно нащупать на груди
[8]
. Однако важно отметить, что очевидное наличие непрерывности мышцы и сухожилия не исключает их разрыва, поскольку при
пальпации
за сухожилие можно принять полые оболочки мышечной
фасции [2]
. С поврежденной стороны обычно присутствует очевидный дефект внешней подмышечной границы грудной мышцы (передняя подмышечная складка), который особенно заметен после спадания отека (рис. 6). Спустя несколько часов после травмы, возможно, будет очень трудно провести различие между полным и частичным разрывом изза отека, опухоли и
гематомы
в верхней области груди и подмышечной области
[4]
. Без тщательного осмотра разрыв грудной мышцы может быть ошибочно диагностирован как повреждение сухожилия двуглавой мышцы плеча
[8]
.
При подостром или хроническом полном разрыве грудной мышцы, когда отек уже спал, на мышце хорошо заметны впадина и смещение брюшка мышцы к грудине, а также наблюдаются деформация подмышечного края мышцы и исчезновение подмышечной складки (рис. 6). Также деформация мышцы хорошо заметна при проведении теста на сведение рук с сопротивлением, когда пациент вытягивает руки перед собой и с усилием соединяет ладони на уровне груди (рис. 7)
[4,8]
. Однако не стоит полагаться на этот и другие тесты, выявляющие измененную форму мышцы сразу после травмы деформация может быть замаскирована отеком. Тем не менее физический медицинский осмотр остается одним из лучших способов для выявления разрывов большой грудной мышцы и его сухожилия и должен быть выполнен врачом тщательным образом, применяя
пальпацию
и проверку диапазона движений во всех плоскостях. Поскольку большинство разрывов происходят в области грудиннореберных пучков, врач должен в первую очередь внимательно осмотреть и пальпировать нижнюю границу большой грудной мышцы
[2]
.
Хотя при определенном опыте большую часть информации, необходимой для постановки диагноза и принятия решения относительно лечения можно получить исключительно на основе грамотного физического осмотра пострадавшего[2,8], все же полезно провести ряд процедур по визуализации травмы. Из доступных клинических методов визуализации предлагаются рентгенографическое и ультразвуковое исследование (УЗИ), а также магнитнорезонансная томография (МРТ).
Рентгенографическое исследование. Лучевую диагностику следует начинать с простой рентгенограммы грудной клетки (заднепередней и боковой) и плеча (переднезадней и подмышечной), которая способна отразить любые сочетанные повреждения костной ткани. Рентгенограмма может выявить наличие переднего вывиха плечевой кости или перелома проксимального отдела плечевой кости, которые могут, по данным литературы, сопутствовать повреждению грудной мышцы[1,2].
Кроме того, рентген может зафиксировать наличие отрывного перелома (тип IIIE по классификации Бака[10]), когда сухожилие большой грудной мышцы отрывается с костным фрагментом плечевой кости[1,2,8]. Однако эффективность обычного рентгена в качестве диагностического инструмента сильно ограничена[2]. На рентгенограмме не видны повреждения мягких тканей (мышечной и соединительной), а потому на основании отрицательных результатов рентгенографического исследования нельзя делать заключение об отсутствии повреждения большой грудной мышцы. Поскольку травмы грудной мышцы редко сопровождаются повреждением костей[2], рентгенограммы при данной травме чаще всего не дают значимых результатов[4].
Данный метод является недорогим инструментом визуализации, который может быть использован для диагностики разрыва большой грудной мышцы, поскольку УЗИ хорошо отображает мягкие ткани
[1]
и может показать внутримышечные повреждения,
гематомы
или потерю непрерывности сухожилия
[8]
. Также УЗИ рекомендовано в качестве средства, позволяющего избежать задержки операции, когда подозревается разрыв большой грудной мышцы. Как и с любыми другими методами визуализации, часто бывает полезно сравнить ультразвуковой сигнал на стороне травмы с данными с неповрежденной стороны тела. Таким образом, УЗИ остается недорогой и полезной альтернативой МРТ в оценке повреждений большой грудной мышцы
[2]
.
Магнитно-резонансная томография является золотым стандартом диагностики травм большой грудной мышцы
[4]
. Миллер и др. сообщает, что с помощью МРТ можно через несколько часов после травмы подтвердить диагноз повреждения большой грудной мышцы, тогда как острый отек может сильно осложнить точность результатов физического осмотра
[1]
. Коннелл и др. обнаружили, что МРТ является оптимальной в оценке местоположения, размера и степени разрыва большой грудной мышцы при острых и хронических травмах. В работе было обследовано 15 повреждений грудной мышцы и сделан вывод, что МРТ позволяет выявить и отличить частичный разрыв от полного, острую травму от хронической
[1]
, а также обнаружить отрывной перелом
[4]
. При острых повреждениях определяется отек и кровоизлияние в области разрыва, в то время как при хронической травме выявляется рубцевание и
фиброз [1]
. МРТ также может быть использована для мониторинга прогресса заживления, позволяя врачу определить наличие
гематомы
и оценить состояние мышцы, прежде чем позволить пациенту возобновить некоторые виды деятельности
[2]
.
Вне зависимости от тяжести повреждения первая помощь при травме большой грудной мышцы должна включать покой, обездвиживание руки с помощью фиксирующей повязки в приведенном положении с поворотом плеча внутрь, холодный компресс и обезболивающее
[2]
. Степень, локализация травмы большой грудной мышцы и уровень активности человека имеют решающее значение при выборе стратегии лечения. Большинство авторов согласны, что частичные разрывы сухожилия мышцы, внутримышечные повреждения и травмы брюшка мышцы можно успешно лечить без операции.
Консервативное
лечение также может быть предложено пожилым пациентам и людям с невысокими требованиями к функциональности плеча.
Однако полные разрывы сухожилия большой грудной мышцы, как правило, лечатся хирургическим путем. В исследовании, в котором принимало участие 29 пациентов, обнаружено, что только 58% пациентов с разрывом сухожилия грудной мышцы получили хорошие результаты от
консервативного
лечения, в то время как около 90% пациентов имели хорошие и отличные результаты после операции. Другие исследования также показали плохие исходы после
консервативного
лечения, например в одном из них сообщается о не более чем 27% пациентов с хорошим клиническим исходом после
консервативного
лечения. Ханна и др. показали, что хирургическая операция восстановила 97% силы (относительно неповрежденной руки) против 56% при
консервативном
лечении. Вулф и др. измеряли изокинетическую силу у неоперированных пациентов и сообщили о потере 26% максимального крутящего момента и 40% работоспособности по сравнению с неповрежденной стороной. У пациентов, прошедших хирургическое лечение максимальный крутящий момент составил 109%, работоспособность 113%
[1]
. Несколько других исследований также продемонстрировали значительный дефицит силы мышцы после
консервативного
лечения, по сравнению с восстановлением до близкого или исходного уровня функциональности после хирургического вмешательства. Также недавние исследования показали, что сила приведения и внутреннего вращения постоянно уменьшается у тех пациентов, которые
консервативно
лечили полный разрыв сухожилия большой грудной мышцы
[1,2]
.
Ясно, что клинические результаты после операции значительно лучше, чем после
консервативного
лечения. Цель операции заключается в восстановлении силы и функции мышцы, а также устранении косметического дефекта. При
консервативном
лечении возможно восстановление почти полной силы мышцы, однако косметический дефект часто сохраняется. Молодые спортивные пациенты, как правило, не готовы мириться с мышечной слабостью, потерей функциональности и косметической деформацией, поэтому им рекомендовано хирургическое лечение. Однако пожилые люди или пациенты с низким уровнем физической активности плеча, у которых случился разрыв грудной мышцы, могут быть успешно вылечены
консервативным
путем. Однако следует отметить, что разрывы большой грудной мышцы обычно случаются именно с высоко активными спортивными людьми, которые в полной мере используют силу грудных мышц и нуждаются в ее полном восстановлении после травмы
[1,2,4,8]
.
лечение подходит при частичных разрывах мышцы или сухожилия, а также травмах брюшка мышцы. Эти повреждения обычно имеют меньшую боль, отек и гематому, а также характеризуются отсутствием признаков физического осмотра, которые были изложены ранее. По большей части, эти повреждения заживают без значительной потери силы и функции мышцы. Важно подчеркнуть необходимость постепенного восстановления функций, диапазона движений и физической нагрузки. Не следует ожидать возвращения к тяжелой физической работе, по крайней мере, ранее 8-12-й недели.
| Рис. 8 — Повязка Вельпо фиксирует поврежденную руку к туловищу. |
Консервативное
лечение серьезных травм грудной мышцы состоит из криотерапии, отдыха и иммобилизации плеча (рис. 8). Пассивные и активные движения должны начаться с 1-2-й недели после травмы и продлится до 6-й недели. Рекомендуется применение физиотерапии, такой как прогревания и ультразвук. После 6-й недели, при условии исчезновения
гематомы
и боли в покое и при движении, можно начать активные упражнения с сопротивлением для восстановления полного диапазона движений и силы мышцы, с возвращением на неограниченное движение к 812-й неделе
[1,2,4]
.
Коморцу с соавторами разработали 3-фазный подход к
консервативному
лечению повреждений большой грудной мышцы. В течение первых 10 дней лечение включает ультразвук, электротерапию и упражнения на повышение диапазона движений. С 11-го по 30-й дни — упражнения на растяжку с легким сопротивлением и ультразвук. С 30-го дня до 6-го: месяц — выполнение реабилитационной программы упражнений с сопротивлением и ограниченная спортивная деятельность
[2]
.
Если
консервативное
лечение не принесет желаемых результатов, можно прибегнуть к хирургическому лечению. Сторонники
консервативного
лечения предлагают, чтобы все травмы грудной мышцы лечились сначала
консервативно
, и лишь тем, у кого не наблюдается восстановления силы мышцы, должна быть предложена операция. Однако с таким подходом согласны немногие
[1,2,8]
.
В последнее время большинство специалистов выступает за хирургическое лечение диагностированных полных разрывов сухожилия большой грудной мышцы. Операция рекомендуется активным пациентам, которые хотят вернуться к прежнему уровню функциональности, включая занятия спортом. Большинство работ показывают очевидно большую эффективность хирургического лечения по сравнению с
консервативным
в отношении полных разрывов сухожилия большой грудной мышцы.
В общем, поскольку большинство разрывов большой грудной мышцы, как правило, приходится на молодых спортсменов, большинство хирургов выступает за операцию, для того, чтобы возвратить силу и оптимальную функциональность. Несколько исследований доказали эффективность хирургического вмешательства. Вульф и др. обнаружили, что прошедшие операцию пациенты вернули подвижность и рабочие качества на прежний уровень, в то время как пациенты, прошедшие
консервативное
лечение, испытывали сложности в подвижности и работе. Шепсис и др. ретроспективно рассмотрели 17 пациентов с
дистальным
разрывом большой грудной мышцы и сравнили острые и хронические случаи с оперативным и
консервативным
лечением. И субъективные, и объективные результаты были лучше в острой группе по сравнению с хронической, и эти пациенты жили значительно лучше, чем пациенты, прошедшие
консервативное
лечение
[4]
. Бак и др. провели мета-анализ, который показывает, что 88% пациентов с разрывами, прошедших операцию, получили отличные результаты, по сравнению с 27% пациентов, проходивших
консервативное
лечение. При учете пациентов, прошедших
консервативное
лечение, и впоследствии прошедших операцию, выяснилось, что превосходных результатов достигли 90% пациентов, по сравнению с 17%
консервативного
лечения. Также более вероятно, что у молодых пациентов более хорошие результаты. Бак и др. предположили, что есть небольшое преимущество, если оперироваться в течение первых 8 недель после операции, в это же время, другие авторы приходят к заключению, что хронический характер травмы не влияет на результат операции. В целом, период времени для возвращения пациенту полной функциональности колеблется от 6 недель до 24 месяцев, хотя большинство пациентов возвращается к предыдущему уровню активности в течение 4-12 месяцев, что подтверждается и многими источниками
[2]
. И если курс реабилитации был выполнен полностью и должным образом, атлеты возвращаются в спорт со своими прежними результатами, и нередки случаи превышения своих же достижений (рис. 13).
Рис. 3 — Повреждение грудных мышц чаще всего происходит при выполнении упражнения «жим лежа».
Механизм травмы большой грудной мышцы
Большинство авторов научно-медицинских статей склоны считать повреждение большой грудной мышцы относительно редкой травмой на основании частоты встречаемости сообщений о ней в литературе[1,2,4,5]. С момента первого описания случая травмы большой грудной мышцы, который был сделан в 1822 году доктором Патиссиером, в литературе насчитывается около 200 сообщений о повреждении большой грудной мышцы[4,5,6].
До первой половины 20 века повреждения грудной мышцы были связаны главным образом с физическим трудом, в то время как во второй его половине стали преобладать спортивные травмы[2]. Некоторые авторы считают неоправданным мнения о редкости этой травмы. В частности Скюпсис и соавторы считают, что с ростом популярности пауэрлифтинга и бодибилдинга количество подобных травм может быть несколько выше предполагаемых, особенно среди непрофессионалов и любителей[1].
Действительно, наибольшее число острых разрывов грудной мышцы зафиксировано среди тяжелоатлетов, в частности у пауэрлифтеров[1,2,4]. Также повреждения грудной мышцы были зафиксированы в таких видах спорта, как американский футбол, регби, борьба, дзюдо, джиу-джитсу, бокс, спортивная гимнастика (упражнения на параллельных брусьях), футбол, хоккей, горные и водные лыжи, виндсёрфинг, скейтбординг, парашютный спорт и состязание ковбоев[2,4,5,7].
Риск повреждения грудных мышц, может повысить прием анаболических стероидов, которые вызывают отрицательные изменения в сухожилиях. Эти изменения приводят к потере эластичности сухожилий и снижают пороговую нагрузку на разрыв при максимальном растяжении. Некоторые авторы научно-медицинских статей предположили, что из-за непропорционального увеличения мышечной массы и силы по отношению к прочности и эластичности сухожилия, возникающих при приеме анаболических стероидов, риск травмы увеличивается[2].
К дополнительным факторам риска разрыва грудной мышцы относятся мышечная усталость и микротравмы[2]. Предвестником травмы может служить ощущение недовосстановленности после тяжелых тренировок, «забитости» мышц, потеря эластичности. Нередко приводят к травме технические ошибки при выполнении упражнения, так называемые перекос штанги, смещение штанги в сторону головы при жиме лежа и попытка удержать вес (нагрузка в данном случае ложиться сильно на область плеча, трицепса и малой грудной).
Осложнения при травмах грудной мышцы редки, но они случаются. Осложнения после операции включают повторный разрыв в месте сшивания, расхождение хирургического разреза и формирование
гематомы
. В обоих случая
консервативного
или хирургического лечения возможно развитие инфекции из-за
гематомы
, требующее хирургического дренажа и хирургической обработки. Собственно, первая публикация о разрыве большой грудной мышцы сообщала о гибели пациента из-за развития острого
сепсиса
, вторичного по отношению к инфекции грудной
гематомы
. Также может произойти формирование гетеротопического окостенения в области поврежденной мышечной ткани. Смит сообщил о случае рабдомиосаркомы, которая возникла de novo из скелетных мышц спустя десять лет после разрыва грудной мышцы. Ограничение движений плеча, возобновление боли, увеличение массы грудной стенки и клинические симптомы инфекции должны вызвать у врача подозрение на отклонение от естественного процесса восстановления
[1]
.
Лучшие спортивные клиники и врачи!
Консультация спортивного врача нужна для постановки корректного диагноза и выбора оптимальной тактики лечения.
Чечиль Сергей Вячеславович — Главный врач клиники. Основное направление – опорно-двигательный аппарат. За его плечами 24 года медицинского стажа: управление медслужбой атомной подводной лодки, руководство отделением спецтренировки военного санатория «Паратунка» на Камчатке.
Ковтун Юрий Вадимович — Врач-невролог, мануальный терапевт, специалист по подбору и установке ортопедических индивидуальных стелек. Сертифицированный специалист по кинезтотейпированию.
//Разместить стоимости приема травматолога-ортопеда, ревматолога, хирурга
За квалифицированной врачебной помощью в Москве Вы можете обратиться в ЦКБ РАН.
Симптомы травматизации.
Прогноз
Литература
- Injuries to the pectoralis major. Sports Med. 2002, vol.32, №14, pp.945-952.
- Injuries to the pectoralis major muscle: diagnosis and management. Am J Sports Med.2010, vol.38, №8, pp.1693-1705.
- Анатомия человека: учеб. для студ. инст. физ. культ. // Под ред. Козлова В.И. — М.: «Физкультура и спорт», 1978.
- Clinical sports medicine // «Mosby», 2006.
- Twelve cases of the pectoralis major muscle tendon rupture with surgical treatment – an average of 6.7-year follow-up.Chin Med J. 2010, vol.123, №1, pp.57-60.
- Rupture of the pectoralis major muscle. Am J Sports Med. 2004, vol.32, №5, pp.1256-1262.
- Pectoralis major muscle rupture in athletes: a prospective study.Am J Sports Med. 2010, vol.38, №1, pp. 92-98.
- Practical orthopaedic sports medicine {amp}amp; arthroscopy // «Lippincott Williams {amp}amp; Wilkins», 2007.
- Closed injuries to the pectoralis major muscle. J Trauma. 1980, vol.20, pp.262-264.
- Rupture of the pectoralis major: a meta-analysis of 112 cases. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2000, vol.8, №2, pp.113-119.
- Sport injuries: their prevention and treatment // Martin Dunitz, 1995.
- Sports injuries handbook: diagnosis and management // A{amp}amp;C Black, 2007.
